Материал и методы.

Мы включили 18 пациентов со II стадией дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы по Johnson и Storm (см.табл.), которые прошли хирургическое лечение с ноября 2007 года по август 2009 года. Им было произведено 20 операций. Из 18 пациентов, перенесших операции, было 17 женщин и 1 мужчина. 

Таблица. Стадии дисфункции СЗББМ по Johnson и Storm (1989г)

Средний возраст составил 35,8 лет (от 25 до 62 лет). В 10 случаях оперировали правую стопу,  а в 10 случаях - левую.

Пациенты в основном жаловались на болезненные ощущения в области внутреннего продольного свода, дискомфорт, утомляемость и нестабильность в стопе. У 14 пациентов патология сочеталась с поперечной распластанностью стопы, с вальгусным отклонением I-го пальца, молоткообразными деформациями II-IV пальцев и варусным отклонением V пальца. Четверо пациентов проблем с передним отделом стопы не имели.

Основным методом диагностики был клинический. Использовались следующие диаг-ностические тесты: пробы с подъемом на носки на одной и обеох ногах (рис.1а,1б), симптом «подглядывающих» пальцев (рис.1в), проба с выявлением гиперпронации.  Полученные результаты, позволяют судить о состоянии  СЗББМ.

Рисунок 1.  Диагностические тесты:
а - проба с подъемом на носки на одной ноге; б - проба с подъемом на носки обеох ногах;	в -симптом «подглядывающих» пальцев.

Рентгенологический метод использовался в качестве подтверждающего и определял вид продольного плоскостопия. Выполнялись рентгенограммы обеих стоп в дорсоплантар-ной и латеральной проекциях  в положении стоя. По рентгенограммам измерялись следующее показатели: угол продольного свода стопы, угол наклона пяточной кости, таран-но-I-плюсневый угол (ТПлУ), таранно-пяточный угол (ТПУ), кубовидно-пяточный угол (КПУ) и высота свода. Также проводилась рентгенометрия переднего отдела стопы если имелось поперечное плоскостопие. Для выявления распределения нагрузки на стопу использовалась плантография. Всех больных оценивали перед операцией по шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) [8].

Хирургическая техника. Больного укладывают в положение на спине. На нижнюю треть бедра накладывается сдавливающий жгут. По наружной поверхности стопы производится продольный разрез чуть кпереди от латеральной лодыжки над sinus tarsi. Через sinus tarsi вводится рычаг Viladot под шейку таранной кости (рис. 2). После этого проводят супинацию заднего отдела стопы (с помощью рычага) и пронацию передней части стопы (рис. 3). Эта операция предназначена для того, чтобы поднять головку таранной кости и устранить пронацию пятки.

Требующийся размер эндортеза определяется интраоперационно методом проб. Мы рекомендуем устанавливать имплантат на размер меньше, чем самый большой, который помешается в  подтаранный синус.

С конца 2007 года в качестве эндортеза мы использовали модель Kalix® II (Newdeal SA, Vienne, France), представляющий собой металлический конус, покрытый высокомолеку-лярным полиэтиленом (рис. 4,5). Аналогичный материал используется при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Диаметр имплантата соответствует маркировке, обозначаемой цифрами: № 9,10,11,12, 13,14,15,16,17.

Вторым этапом выполняется устранение дисфункции СЗББМ. Кожный разрез  - вдоль линии, проходящей на 1см ниже медиальной лодыжки к ладьевидной кости. Влагалище су-хожилия вскрывается продольно, выполняется ревизия сухожилия. После этого производится пластика сухожилия.

Техника восстановления зависит от типа и локализации поражения. Если наблюдается тендинит СЗББМ, то выполняется его рассечение. Если выявлена гипотония сухожилия без макроскопической дегенерации, то накладывается гофрирующий шов. Наконец, если  имеются дистрофические изменения СЗББМ вплоть до его разрыва, то последовательно производят транспозицию сухожилия flexor digitorum longus (FDL) на ладьевидную кость, трансоссальное подшивание  СЗББМ к ладьевидной кости, сшивание СЗББМ и сухожилия FDL  бок-в-бок. После завершения сухожильного этапа операции имплантируют эндортез и послойно ушивают рану. При наличии ограничения тыльной флексии оно устраняется удлинением ахиллового сухожилия несколькими чрескожными разрезами. В случаях, когда проводят транспозицию сухожилия FDL, накладывают заднюю гипсовую лонгету  от верхней трети голени до пальцев на срок 4-5 недель. В случаях изолированного выполнения подтаранного артроэреза гипсовая иммобилизация не используется, а полная нагрузка - дается на 5 сутки. Если параллельно выполняетая хирургическая коррекция переднего отдела стопы, то рекомендуется ходьба в ботинках Barouk. Швы, как правило, снимаются через 10-12 дней после операции. Через 6-7 недель после спадения отеков рекомендуется ношение индивидуальной ортопедической стельки.

Результаты.

В соответствии с типом дисфункции СЗББМ нами использовались:  иссечение синовиального влагалища сухожилия - в 4 случаях, наложение гофрирующего шва сухожилия - в 4 случаях, трансоссальное подшивание сухожилия задней большеберцовой мышцы с переносом сухожилия FDL на ладьевидную кость - в 10 случаях. В 2 случаях операции на сухожилиях не проводились. Имплантированные эндортезы: №10 - в пяти случаях, №11 – в восьми случаях, №12 - в пяти случаях, №13 - в одном случае и №14 - в одном случае. Чрескожное удлинение ахиллова сухожилия было проведено у 10 больных.

Средний срок последующего наблюдения для 18 больных составил 10,31 месяца (в ин-тервале 5-18 месяцев).

Баллы оценивались по шкале AOFAS, и существенно улучшились от значения в 47,2 до операции, до среднего значения 79,0 при последующем обследовании. Если провести анализ различных параметров, оцениваемых по этой шкале, можно заключить, что в среднем улучшение по болям произошло от 16,3 до 30,0, улучшение функций стопы и пятки при среднем значении до операции 28,7 достигло после операции величины 41,6, а правильное положение изменилось от среднего значения 2,6 до величины 8,4 при последующем обследовании (рис. 7,8). Рентгеновские снимки показали среднее уменьшение угла продольного свода в 14,3о и среднее уменьшение угла отклонения ТС между таранной и пяточной костью на 8о.

Рисунок 7. Состояние стоп до операции	Рисунок 8. Состояние стоп после операции

В первые 2 месяца у 50% пациентов отмечались небольшой дискомфорт, болезненность, а иногда и отечность в проекции sinus tarsi. Это - так называемое время «биомеханической адаптации» к измененной архитектуре стопы. У одной пациентки в связи с болевым синдромом пришлось удалить эндортез через 11 месяцев. Подробное изучение этого случая позволяет предположить, что боли были связанны с использованием слишком большого размера эндортеза. Избыточную коррекцию можно увидеть на операционном столе, когда после установки пробного имплантата появляется резкое ограничение движений в подтаранном суставе, и клинически проявляется варусной деформацией заднего отдела стопы после операции.

При последующем обследовании отличные результаты выявлены у 8 человек. У восьми пациентов были хорошие и удовлетворительные результаты. У одного пациента в связи с постоянными умеренными болями после операции через 3 месяца проведена замена эндортеза с 14 размера на 12. Через 5 дней болевой синдром стих.

Первым двум пациентам подтаранный артроэрез выполнялся сначала на одной стопе, затем через 11-12 месяцев - на другой. После освоения методики при наличии показаний  операции проводились сразу с двух сторон.

Обсуждение.

Если плоскостопие вызвано дисфункцией СЗББМ [11,15], то изменение положения таранной кости и  гиперпронация в подтаранном суставе появляются при жиз-ни. В этих случаях действительно появляется возможность исправить данную деформацию стопы, а именно - вернуть таранную кость обратно в правильное положение. Противо-показанием для подтаранного артроэреза в этих случаев является наличие дегенеративных  изменений.

Для стадии I характерны тендиниты и теносиновиты, но без деформации заднего отдела стопы. В этом случае рекомендуется применять консервативное лечение [17], а в случаях отсутствия эффекта следует провести тенолиз с иссечением синовиального влагалища сухожилия [2]. На стадии II имеются более выраженные морфо-функциональные изменения СЗББМ, чем на стадии I. Деформация заднего отдела в этом случае устранима, а для коррекции предложено множество различных методик, которые на сегодняшний чаще применяют для лечения такого типа поражения сухожилия (тенолиз с иссечением синовиального влагалищного сухожилия или без него, транспозиции (перенос) сухожилия FDL на ладьевидную кость) [10]. Для стадии III характерна тяжелая и неустранимая де-формация заднего отдела, требующая артродеза таранно-ладьевидного сустава [6], подта-ранного артродеза [13] или тройного артродеза с удлинением ахиллова сухожилия или без него [3].

Подтаранный артроэрез с помощью имплантации эндортеза в sinus tarsi являет собой альтернативу вышеуказанным операциям на костях. Для более точной подборки размера эндортеза, необходимо устанавливать его после выполнения сухожильной пластики, что очень важно, так как, препятствуя смещению таранной кости относительно пяточной, он снимает натяжение на восстановленное сухожилие. Действуя в качестве подпорки или механической опоры в периоде реабилитации, в дальнейшем он может быть удален, когда дисфункция будет устранена. В нашем исследовании в двух случаях возникла необходимость в удалении эндортеза без потери коррекции или рецидива ощущения боли в области внутреннего свода стопы. При детальном осмотре признаков механического износа полиэтиленового каркаса у этих имплантатов не отмечалось. 

Мы действительно наблюдали некоторую потерю подвижности подтаранного соединения, но это не влияло в итоге на функцию стопы. Восемь  больных жаловались на некоторую неловкость при хождении по неровной поверхности.

Несмотря на малый размер выборки и относительно короткий период наблюдения, более углубленный анализ данных, полученных при обследовании больных, позволяет высказать некоторые соображения. Нет точной связи между максимальным увеличением баллов по AOFAS с наибольшей коррекцией по рентгенограммам. Это расхождение клинических и рентгенографических данных позволяет предполагать, что не столь важно устанавливать нормальные углы на рентгенограмме, чтобы получить наилучшие результаты для больного. Вероятно, достаточно заблокировать смещение таранной  кости относительно пяточной.

Выводы.

Согласно проведенным исследованиям подтаранный артроэрез, как метод кор-рекции плоскостопия, вызванного дисфункцией СЗББМ, является достаточно эффективным. Сочетание его с пластикой сухожилий обеспечивает полноценную реконструк-цию на данном этапе развития деформации. По нашему мнению, подтаранный артроэрез при сложных деформациях может быть использован как дополнение к корригирующей остеотомии пяточной кости и артродезам суставов заднего отдела стопы.

Литература

1. Chambers E.F. An operation for the correction of flexible flat feet of adolescents. West J Surg Obstet Gynecol 1946; 54.
2. Crates J.M., Richardson E.G. Treatment of stage I posterior tibial tendon dysfunction with medial soft tissue procedures. Clin. Orthop. 1999;.365: 46-49.
3. Fortin .PT., Wailing A.K. Triple arthrodesis. Clin. Orthop. 1999; 365: 91-99.
4. Giannini S., Girolami M., Ceccarrelli F. The surgical treatment of infantile flatfoot. A new expanding endoorthotic implant. Itat. J. Orthop. Traumatol. 1985; 1: 315-322.
5. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of subastragalar joint for correction of paralytic feet in children. JBJS 1952; 34A: 927.
6. Harper M.G. Talonavicular arthrodesis for the acquired flatfoot in the adult. Clin. Orthop. 1999; 365: 65-68.
7. Johnson K.A., Strom D.E. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop. 1989; 239:196-206.
8. Kitaoka H.B., Alexander I.J, Adelaar R.S. el al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle 1994; 15: 349-353.
9. Lundeen R. The Smith Sta-peg Operation for Hypermoble Pes Planovalgus in Children. JAPMA 1985; 75: 4.
10. Mann, RA; Thompson, FM: Rupture of the posterior tibial tendon causing flatfoot. Surgical treatment. J. Bone Joint Surg. 1985; 67-A: 556-561.
11. Myerson, MS: Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired flat foot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. J. Bone Joint Surg. 1996; 78-A:780~792.
12. Smith PA, Millar EA. STA-peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy. Clin Pod Med Surg 2000; 17(3): 459-469.
13. Stephens H.M., Walling A.K., Solmen J.D., Tankson C.J. Subtalar repositbna! arthrodesis for adult acquired flatfoot. Ciin, Orthop. 1999; 365: 69-73.
14. Subotnick S.I. The subtalar joint lateral extra-articular arthroereisis: a preliminary report. J Am Podiatry Assoc 1974; 64:701-709. 
15. Pomeroy G., Pike R., Seals T., Manoli A. Adquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon. J. Bone Joint Surg. 1999; 81 -A: 1173-1182.
16. Vogler H. Subtalar joint blocking operations for pathological pronation syndromes. In McGlamry Ed, ed. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987; 4: 153-155.
17. Wapner K.L., Chao W. Neooperative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Clin. Orthop. 1999; 365: 39-45.