Клинический опыт использования системы prolift™ в хирургическом лечении пролапса тазовых органов

Основные тенденции развития современной гинекологии характеризуются стремительным внедрением в практику новых методов хирургического лечения больных с применением малоинвазивных технологий, что способствовало изменению спектра гинекологических операций, совершенствованию методик, разработке новых типов вмешательств с использованием различных видов энергий, хирургических материалов и инструментов. В настоящее время у плановых гинекологических больных – учитывая высокий современный уровень клинического обследования при подготовке к оперативному лечению, – выявляются несколько основных проблем требующих оперативной коррекции [2,4]. Показанием к оперативному лечению является наличие миомы матки, наружного генитального эндометриоза и аденомиоза, наличие сочетания доброкачественных изменений в миометрии и признаков дисплазии соединительной ткани, злокачественные опухоли гениталий. При обследовании женщин с различной гинекологической патологией нередко выявляются и урогинекологические проблемы. По данным статистики частота стрессового недержания мочи (СНМ) у женщин составляет 3–36 % [2,3]. 

Диагностика и лечение различных форм СНМ остается основной проблемой урогинекологии. Особенно это относится к сложным формам заболевания, включающим стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом тазовых органов и рецидивные формы заболевания. По данным ряда авторов коррекция симптомов недержания у таких больных удается лишь в 30–60 % случаев [4]. Основными причинами этого страдания являются тяжелые, затяжные или стремительные роды и различные акушерские пособия, а также ненормированный тяжелый физический труд, травмы промежности.

Не угрожая жизни больной, СНМ вызывает тяжелые физические и моральные страдания. Лечение и реабилитация больных недержанием мочи имеет не только медицинское, но и социальное значение. Международное общество по изучению удержания мочи (ICS) определило недержание мочи как основную проблему, требующую углубленного изучения.

Существующее многообразие операций при пролапсе гениталий не дает желаемого эффекта, особенно при анализе отдаленных результатов применяемых традиционных методик. 

Быстрое развитие новых технологий, применение в хирургии медицинских синтетических материалов для коррекции различных видов грыж побудило оперирующих гинекологов внедрить эти материалы при наличии фасциальных вагинальных дефектов и при дисплазии соединительной ткани.

При наличии пролапса и показаний к хирургическому лечению матки гинеколог выбирает вид оперативного вмешательства и тот или иной вид лечения с использованием или без синтетических трансплантатов. Все эти подходы, однако, строго не постулируются и поэтому являются предметом обсуждения. 

При наличии показаний к хирургическому лечению у гинеко¬логических больных часто, помимо основного симптомокомплекса, являющегося основным показанием к операции (менометроррагии, быстрый рост опухоли, болевой синдром и т.д.), достаточно часто выявляется сопутствующая патология тазового дна.

Концепция представленной в данной работе операции с использованием технологии TVM (tension-free vaginal MESH или «трансвагинальное проведение сетки без натяжения») заключается в формировании новой искусственной тазовой фасции (неофасции) вместо разрушенной эндотазовой фасции, что позволяет создать каркас для мочевого пузыря, стенок влагалища и прямой кишки.

Данный вид операции является патогенетически обоснованным при необходимости создания неофасций взамен разрушенных (лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной). При этом не только ликвидируются имеющиеся фасциальные дефекты, но и восстанавливается надежная фиксация фасций к стенкам таза, что препятствует патологическому выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения стенки влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh PS Soft™, ETHICON Women’s Health & Urology, Johnson & Johnson Companyｮ, США) сводит к минимуму риск развития дистрофических нарушений слизистой влагалища.

Материал и методы

С ноября 2005г. нами были выполнены операции с установкой системы Prolift™ для реконструкции тазового дна у 32 женщин (в возрасте 45-76 лет) с опущением и выпадением внутренних половых органов. 

Основными жалобами больных были: ощущение инородного тела во влагалище (11), неудобство при ходьбе (7), тянущие боли внизу живота (3), диспареуния (6), констипация (4), меноррагии (5), затрудненное мочеиспускание (3).

Всем женщинам проводился комплекс разработанных диагностических исследований. Предоперационная подготовка не отличалась от общепринятой при пластических операциях на стенках влагалища.

Сетка Prolift™ total была установлена в 18 случаях (56,2 %), изолированный передний трансплантат Prolift™ anterior – в 4 (12,5 %), изолированный задний протез Prolift™ posterior – в 10 (31,2 %) случаях.

Технология TVM для реконструкции тазового дна и ее патогенетическое обоснование. Система Prolift™ total для полной реконструкции тазового дна, а также системы Prolift™ anterior и Prolift™ posterior для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна включают сетчатые имплантаты, выполненные из полипропиленового материала Prolene Soft, и набор инструментов, предназначенный для установки сетки.

Полипропиленовая сетка выполнена из моноволокон уменьшенного диаметра, переплетенных таким образом, что создается уникальная структура, способствующая увеличению гибкости сетки приблизительно на 50% по сравнению со стандартной сеткой из материала Prolene. Для вязания петли применяется методика, благодаря которой места соединения волокон закрепляются между собой, обеспечивая эластичность в обоих направлениях. Такая структура позволяет обрезать сетку, прида¬вая ей желаемую форму или размер без распутывания волокон. Данное свойство эластичности в обоих направлениях дает возможность приспособить сетку к различным напряжениям, возникающим в организме. Сетка остается мягкой и гибкой и не оказывает выраженного влияния на нормальное заживление ран. Материал не рассасывается, не подвержен разложению и ослаблению вследствие воздействия ферментов тканей.

Показанием для установки сетчатого имплантата для реконструкции переднего отдела тазового дна (Prolift™ anterior) является опущение передней стенки влагалища с формированием цистоуретроцеле III–IV ст. На передней стенке влагалища существует несколько участков, в которых дефекты тазовой фасции могут привести к ее выпячиванию. Наиболее часто дефект возникает вблизи боковой стенки таза (боковое цистоцеле), где верхняя боковая борозда влагалища соединяется с фасцией, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу и мышцу, поднимающую задний проход. Реже выявляется центральное (пульсационное) цистоцеле.

Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальными дефектами и избыточной подвижностью (гипермобильностью) шейки мочевого пузыря, то правильно выполненная реконструкция позволяет зафиксировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении. 

Протез устанавливают под мочевым пузырем в виде гамака и подвешивают на сухожильной фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis — ATFP). Имплантат имеет четыре рукава, которые фиксируются при трансобтураторном доступе. Рукава проводят через проксимальную и дистальную части ATFP и выводят через кожные разрезы наружу.

Показанием для установки сетчатого имплантата при реконструкции заднего отдела тазового дна (Prolift™ posterior) является опущение задней стенки влагалища с формированием энтеро- и ректоцеле II–III ст.

Имплантат имеет два рукава. Протез укладывают на переднюю стенку прямой кишки, рукава проводят через медиальную часть lig. sacrospinale и выводят с двух сторон наружу латеральнее и ниже ануса.

Показанием к установке сетчатого имплантата для полной реконструкции тазового дна (Prolift™ total) является опущение передней и задней стенок влагалища II–III ст., полное выпадение матки и стенок влагалища. Имплантат имеет шесть рукавов: четыре – для фиксации его передней части и два – для фиксации задней части (рис.1). Передняя и задняя части соединены перемычкой, которая укладывается в куполе влагалища или фиксируется к шейке матки. Протез (целиком) может быть установлен только после выполнения влагалищной гистерэктомии, тогда как, разделив его пополам, можно произвести реконструкцию переднего и заднего отделов тазового дна при сохраненной матке. 

Противопоказаниями к установке сетчатых имплантатов являются гнойно-воспа¬ли¬тельные заболевания органов малого таза, тяжелые соматические состояния и анемия.

Изделие не обладает достаточной способностью к растяжению, поэтому после перенесенной операции роды возможны только путем кесарева сечения.

Рис.1. Синтетический протез для полной тазовой реконструкции Prolift™ total

 Возможными осложнениями при установке имплантата являются:

• ранения

 - уретры, 

 - мочевого пузыря,

 - стенки прямой кишки (вследствие близкого расположения указанных анатомических структур),

- n.obturatorius, a. и v. obturatorius при неправильном проведении канюли через обтураторное отверстие (латеральную часть),

- n.pudendalis, a. и v. pudendalis при проведении канюли через крестцово-остистую связку;

• послеоперационные гематомы (с учетом широкой мобилизации мочевого пузыря и прямой кишки);
• гнойно-воспалительные процессы;
• бразование свищей (пузырно-влагалищных, прямокишечно-влагалищных);
• отторжение имплантата.

 Результаты и обсуждение.

Влагалищная гистерэктомия была произведена у 18 женщин (56,2%), лапароско¬пи¬чески-ассистированная влагалищная гистерэктомия (LAVH) – у одной (3,1%), абдоминальная гистерэктомия у одной (3,1%), манчестерская операция – у одной больной (3,1%), пластика малых половых губ также у одной женщины (3,1%) и задняя кольпоперинеолеваторопластика – у четырех пациенток (12,5%).

Показаниями для удаления матки явились множественная миома матки (у 4 больных), множественная миома матки в сочетании с цистаденомой яичника в пре-и постменопаузе (у 4 больных), полное (9) и неполное (3) выпадение матки в сочетании с заболеваниями шейки матки (у 12 больных).

Шесть женщин (20,7%) были оперированы в связи с рецидивом пролапса (у 3 больных), ректо- и энтероцеле (2) и цистоцеле (1), наступившим после перенесенных ранее пластических операций на стенках влагалища.

Больным с инконтиненцией в 13 случаях дополнительно выполнена субуретральная пластика петлей TVT-Oｮ (Ethicon Women’s Health & Urology, Johnson & Johnson, США). 

Операции были выполнены под спинально-эпидуральной анестезией у 11 больных, под спинальной – у 6, под эпидуральной – у 4, под комбинированной спинально-эпидуральной с ИВЛ – у 8 женщин. Длительность операции колебалась от 45 до 120 мин и зависела от объема оперативного вмешательства (с экстирпацией матки или без нее). Интраоперационных осложнений не было. Кровопотеря во время операций составляла в среднем 200 мл. Сроки пребывания в стационаре варьировали от 5 до 10 суток, и в среднем составили 7 дней.

Ранний послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. За период наблюдения (от 1 до 18 месяцев) отмечен один рецидив – у пациентки 64 лет через 1 месяц после установки системы Prolift™ total выявлено частичное инфицирование протеза в области его передней ножки слева. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение части трансплантата. Послеоперационный период прошел без осложнений.

Общее число поздних послеоперационных осложнений составило 5,5%. В остальных случаях осложнений связанных с трансплантатом (симптоматическое сморщивание тканей, эрозия слизистой влагалища, неудовлетворительные анатомические результаты, инфицирование и др.) не выявлено. При наблюдении в течение 12 месяцев за больными с инконтиненцией, которым была дополнительно выполнена операция TVT-O, рецидивов выявлено не было. 

Заключение.

Несмотря на незначительный собственный опыт выполнения операций с использованием системы Prolift™ для реконструкции тазового дна и непродол¬жительный период наблюдения за этими пациентками, можно сделать следующие предварительные выводы.

Технология TVM с установкой системы Prolift™ для реконструкции тазового дна является эффективной операцией при лечении опущения и выпадения внутренних половых органов и имеет целый ряд преимуществ. К ним относятся: малая травматичность, хороший косметический эффект, возможность (почти во всех случаях) выполнить операцию под спинальной или эпидуральной анестезией.

Патогенетически обоснованная концепция операции позволяет существенно улучшить отдаленные результаты при хирургическом лечении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов.

Литература

1. Славутская О.С. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении.// Дисс… Канд.мед.наук. – М. – 2002. – 133 стр.
2. Haad F., Sananes S., Amarenco G. et al. Results of of tension-free vagianal tape procedure for the treatment of type 11 stress urinary incontinence at a minimum followup of 1 year.// J. Urol. – V. 165, - 2001 – P. 159-162.
3. Kuuva N., Nilsson G. A nationwide analisis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure.// Acta Obstet Gynecol Scand. - V 81. - 2002. – Р. 72-77.
4. Ward K., Hilton P. Prospective multicentre randomized trial of tension-free vagianal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence.// BMJ. - Vol 325. - 2002. - P. 6-7. 

Вопросы, ответы, комментарии