В современной кардиохирургии, когда опе­рации стали проводиться с меньшим риском раз­вития интра- и послеоперационных ос­лож­нений, по сравнению с прошлыми годами, на­чали возникать задачи о пересмотре неко­торых показаний к операциям и разра­ба­тывать­ся критерии, по которым можно будет руко­водствоваться. Это позволит современной кардиохирургии, кроме коррекции образо­вав­шихся патологических изменений в сердце, иметь и профилактический характер.

Хотя во многих статьях описаны методы ре­зекции грудных аортальных аневризм и расширений, информация относительно при­ро­ды этой патологии ограничена, чтобы опре­де­лить критерии для хирургического вме­шатель­ства. Нами просмотрены данные о 230 па­ци­ентах с грудными аортальными аневриз­мами и расширениями, которые были проа­на­ли­зированы в Йельской университетской школе медицины. Эта компьютеризированная база данных включала 714 историй болезни (отображения магнитного резонанса, компь­ютер­ной томографии, эхокардиографии). Сред­ний размер грудной аорты у этих паци­ен­тов в начальном представлении – 5,2 см (диа­пазон от 3,5 до 10 см).

Многовариантный ретроспективный анализ с отдельной оценкой факторов риска для остро­го расслоения или разрыва показал, что раз­мер больше 6,0см увеличивает их веро­ят­ность на 32.1% для восходящих аневризм (p=0,005). Для нисходящих аневризм эта вероятность увеличилась на 43% при размере больше 7,0 см (p=0,006). Если бы средний размер во время расслоения или разрыва использовался как критерий для хирурги­чес­кого вмешательства, тогда у половины паци­ентов наблюдались бы тяжелые осложнения перед операцией.

Исходя из этого критерий ниже среднего размера является уже пока­занием для операции. Вследствие этого анализа был рекомендован размер 5,5см как приемлемый для избирательной резекции, потому что резекция при таком размере может быть выпол­нена с относительно низкой смертность­ю. Для аневризмы нисходящей аорты, при кото­рой периоперационные ослож­нения боль­ше и срединный размер во время осложнения является большим, мы рекомендуем вме­шатель­ство при размере 6,5см и больше.

Грудные аортальные аневризмы – это серь­езные состояния, при которых часто требуется хирургическое вмешательство вследствие угрозы расслоения или разрыва. Течение аор­таль­ной аневризмы часто связывается с лока­ли­зацией и первичной причиной образования. У пациентов с синдромом Марфана часто встре­чаются аневризмы восходящей аорты с хрони­ческой аортальной недостаточностью и аорталь­ные расслоения корня и разрывы, которые являются первичной причиной уко­ро­чения продолжительности жизни. У паци­ентов с атеросклеротическими поражениями восходящей аорты, разрыв является самой частой причиной, приводящей к летальному исходу. По законам Лапласа можно предпо­ло­жить, что предрасполагающими факторами аневризм, являются увеличенные размеры и повышенное напряжение стенки аорты. Про­грес­сированием болезни является возрас­тающее расширение и возможный разрыв аорты.

К сожалению, очевидна корреляция между размером и вероятностью разрыва, которая хорошо установлена для брюшных аортальных аневризм и не сохраняется для грудной аорты. Процесс принятия решения еще более усложнен тем, что риск при замене грудной аорты больше, чем при брюшной. Резекция и замена графтом восходящих аор­таль­ных аневризм часто требуют дополнитель­ных действий, типа коронарной реимплан­та­ции и замены аортального клапана, в то время как замена нисходящей грудной аорты несет риск параплегии – повреждения спинного мозга. Joyce et al. нашли, что приблизительно 50% паци­ентов с грудной аортальной аневризмой умерли в течение 5 лет после установления ди­аг­ноза, что аневризматическая болезнь имела негативное воздействие, и часто наблюдали случаи тромбоза коронарных, моз­го­вых или других периферических артериаль­ных окклюзий или аневризматических болезней.

Пятилетняя выживаемость была при­близительно 26,9 % для симптоматических аневризм и 58,3% для несимптоматических аневризм.

Pressler V., McNamara J. [19] сообщили, что те­­чение грудных аортальных аневризм, не­ле­ченных хирургическим путем, закончилось раз­­рывом у 47% пациентов. С увеличением слу­чаев хирургического лечения они со­об­щи­ли об уменьшении смертности до 5% для пла­но­вых и до 16% для экстренных операций [19].

В развивающихся хирургических про­то­ко­лах ведение пациентов для соответствующего выбора учитываются факторы риска, которые могут влиять на течение болезни. Опре­де­лен­ная цель состоит в том, чтобы выбрать паци­ентов, для которых вероятные риски оправ­даны. Текущие рекомендации для хирурги­чес­кого вмешательства базируются в значитель­ной степени на клиническом суждении, в связи с недостатком твердых научных и ста­тис­ти­ческих данных относительно со­от­вет­ству­ю­щего критерия размера для хирурги­чес­кого вмешательства.

Материал и методы. Пациенты были заре­гистри­рованы в исследование после того, как компьютеризированный поиск начал про­во­дить­ся среди всех пациентов, прошедших МРТ, обрабатывались КТ просмотры или эхо­кар­диографии грудной аорты. Поиск был зафильтрован, для исключения пациентов с восходящей или нисходящей грудной аортой, размером меньше 3,5см в диаметре и паци­ентов моложе 16 лет. Поиск также проводился с целью идентифицирования пациентов с аорталь­ными операциями в анамнезе; заклю­чения вскрытий трупов были у всех пациентов, которые умерли от аортальной болезни в этот период. Изучения историй болезни прово­ди­лись на каждом идентифицированном паци­енте. Данные из отчетов больниц и компь­ютер­ных файлов были перепроверены по разным источ­никам (Ассоциацией Больниц и Регистром Смертности Государства, Штата Коннектикут). Эта компьютеризированная база данных была расценена как часть про­дол­жа­ющихся изучений в Йельском Центре Груд­ной Аортальной Болезни, главного центра Новой Англии.

База данных включает 714 случаев, ис­следо­вания (250 вычисленных КТ прос­мот­ров, 147 МРТ просмотров и 317 эхокарди­ограмм) выполнены на 230 пациентах с груд­ными аортальными аневризмами. Dinsmore R.E. et al. сообщили о чрезвычайно высокой кор­реляции среди МРТ, томографических просмотров и эхокардиограммы в измерении грудных аортальных аневризм. Из этих 230 пациентов, 138 – мужчины, средний возраст – 62 года (от 16 до 92 лет), из которых 25 пациентов с синдромом Марфана.

Из 230 пациентов с грудными аортальными аневризмами основную группу составили 174 пациента, которые периодически обследо­вались. Эту группу пациентов составили 111 паци­ентов с восходящими расшире­ниями (аневриз­мами) аорты, 11–с аневризмами дуги аорты, 41–с аневризмами нисходящей аорты и 11–с торакоабдоминальными аневризмами. Последовательная информация относительно размеров аневризмы была получена от 79 пациентов, которые не подвергались опера­ци­ям на аорте. Период исследования составлял от 1 до 106 месяцев, в среднем 25,9 месяцев. Те пациенты, которые исследовались на всем протяжении, вошли в контроль­ную группу для оценки роста размеров аорты и идентификации факторов риска, затрагивающих рост в многовариантной модели. Подобная многовариантная модель использовалась для изучения факторов, влияющих на разрыв аневризмы, расслоение или на выживаемость.

Из общего количества пациентов 136 под­вер­глись хирургическому лечению по пово­ду грудных аортальных расширений (аневризм) за 11-летний период. В целом было 67 плановых и 69 экстренных операций, включая 86 восходящих аневризм или аневризм дуги аорты (47 плановых и 39 экстрен­ных) и 50 расслоений грудных аор­таль­ных аневризм (21 плановых и 29 экстрен­ных).

Операции на восходящей аорте были выполнены с использованием миокардиальной защиты при системной гипотермии (холодовая кристаллоидная или кровяная кардиоплегия). Глубокая гипотермия с остановкой перфузии использовалась при замене дуги и с непрерыв­ной перфузией – при замене восходящей аорты. Время остановки ИК – в пределах 14 – 64 минут.

Манипуляции на нисходящей аорте были выполнены обычно с использованием предсердно-бедренной перфузии с приме­нением центробежного насоса без окси­ге­на­тора, кроме того, когда состояние пациента не было достаточно устойчивым для канюляции, действие было заменено техникой зажимать-и-шить.

Статистический метод. Статистические методы использовались для иденти­фици­ро­ва­ния и оценки факторов риска для следующих прог­нозов: ежегодный средний рост аневриз­мы, частота осложнений (острое расслоение и/или разрыв), смертность и выживаемость в отдаленные сроки.

Анализ выживания. Пятилетние оценки вы­жи­вания были рассчитаны анализом таблицы жизни (Kaplan-Meier). Различия в выживании были проверены посредством LIFEREG про­це­дуры в версии 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc, Кари Н. С.).

­­

График выживаемости Kaplan-Meier. Пятилетние оценки выживания иллюстрированы для пациентов с грудными аортальными аневризмами (ГАА) против общего (согласованного с возрастом и полом) населения (ОН).

Результаты и обсуждение. Joyce J.W. et al. [21] сообщили о пятилетней выживаемости при аневризмах восходящей грудной аорты с диаметром 6 см или меньше в 61% случаев; аневризмы больше чем 6 см имели пятилетнюю выживаемость в 38% случаях. Полное пя­тилетнее выживание в нашем ряде наблю­да­лось в 64% случаев. Смертность, как по­ла­гают, будет связана с аневризмой в огромном большинстве случаев, хотя адекватные детали для этого различия были часто недоступны. Выживание значительно ниже при аневризмах нисходящей аорты (39% за 5 лет) (p=0.031). Пациенты с расслоением имели более низкую выживаемость (46% за 5 лет).

Параметры роста. Определенный ежегод­ный рост для грудных аортальных аневризм составил 0,29 см/год. Это находится в близком соотношении с результатами, о которых со­общает Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 см/год). Masuda Y. et al. [27] информировали о норме роста для грудных аортальных аневризм – 0,13 см/год. Hirose Y. et al. [28] приводят высокую ежегодную норму роста – 0,42 см/год для груд­ных аортальных аневризм. В после­ду­ющем изучении, однако, Hirose Y. et al. [28] привели существенно более низкую норму.

Несо­ответствие в двух изучениях [28] может вполне объяснить различные использованные стратегии для оценки роста. В последних исследованиях Hirose Y. [28] при­меня­емые регрес­сы приближаются к исполь­зуемым Dapunt O.E. et al. [26] и в те­ку­щем изучении, при оценке роста грудной аорталь­ный аневриз­мы. Более ранними изу­че­ниями груп­пой Hirose Y. [28] вычислено, что рост равен разли­чию между последним и первым измерен­ным размером, разделенным на продолжительность между исследованиями.

Размер традиционно рассматривался как важный фактор риска для осложнений (то есть острого расслоения и/или разрыва) у па­циентов с грудными аневризмами, и это счи­талось самым важным независимым фактором в решении планового хирургического вме­ша­тель­ства. Влияние размера на величину роста аневризм – предмет дискуссий. Dapunt O.E. et al. [26] отмечают, что более интенсивные расширения были найдены у тех пациентов, у которых аортальный диаметр при диагнозе был >5 см. С другой стороны. Hirose Y. et al. [28] не нашли никакого существенного вли­яния размера на интенсивность ростa.

Dapunt O.E. et al. [26] сообщили, что на­ли­чие гипертонии, коррелирует с большим аорталь­ным диаметром, но значительно не затра­гивает норму роста аортального рас­ши­рения. Masuda Y. et al. [27] сообщили о прямой связи между величиной диастоли­чес­кого дав­ле­ния и степенью аортального расширения.

Вероятность осложнений. Важно рас­смо­треть естественное течение болезни у паци­ен­тов с грудными аневризмами, т.е. случаи острого расслоения и/или разрыва у этого кон­тин­гента. Pressler V., McNamara J.J. [22] со­общили, что у восьми из девяти случаев разрывов нисходящих грудных аортальных аневризм размеры аорты были больше 10 см. В последующих изучениях сообщается об ослож­нениях при намного меньших размерах. В исследованиях Gott V.L. et al [11], при анев­риз­мах восходящей аорты у пациентов с син­дро­мом Марфана, указывается средний размер – 7,8 см во время расслоения.

Однако у семи из 26 пациентов (26,9%) расслоения наблюдались при размерах аневризм 6,5 см или меньше. Кроме того, Crawford E.S. et al. [9] сообщили о среднем размере во время разрыва – 8,0см среди 117 пациентов с нисходящими грудными и торакоабдоминальными аневриз­ма­ми. Dapunt O.B. et al. [26] информируют о разры­вах грудных аневризм, встречающихся в еще меньших размерах, со средним размером 6,1см.

Эти наблюдения свидетельствуют о рас­слоениях или разрывах при расширяющихся размерах аневризм. Средним размером во время разрыва или расслоения было 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2см для нис­хо­дящих. Производился многова­ри­ант­ный ретро­спек­тивный анализ с намерением изо­ли­ровать факторы риска для острого рас­слоения или разрыва, который показал, что размер больше 6,0 см увеличивает вероятность расслоения или разрыва на 32,1 % для вос­ходящих аневризм (p=0.005). Для нисходя­щих аневризм, эта вероятность увеличилась на 43 % при размере больше 7,0 см (p=0.006). Frist W.H. et al. [33] выдают следующие дан­ные для восходящих и нисходящих аневризм: 6см для восходящей аорты и 7см для нис­хо­дящей.

Критерии для хирургического вмешатель­ства.

Ниже мы попытались продемонстрировать важность грудного размера аневризмы при грозных осложнениях, таких как разрыв и расслоение аорты. Нашими наблюдениями мы пытаемся продемонстрировать четко увеличи­вающуюся частоту осложнений с увеличением аортального размера. Эти наблюдения пока­зывают, что средний размер при разрыве и расслоении составляет 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2 см для нисходящих. Много­вари­антный анализ факторов риска, влияющих на острое расслоение и/или разрыв, пока­зывает, что размер больше 6,0 см является существенным фактором риска (p=0.005). Логистический анализ указывает 32,1% увели­чение вероятности расслоения или разрыва для восходящих аневризм при среднем раз­мере больше 6,0см (p=0.005) и 43,0% увели­чение для нисходящих аневризм больше 7,0см (p=0.006).

Эти данные настоятельно требуют при­ме­нения критерия размера для хирургической за­мены аневризматической аорты, чтобы пре­дот­вратить осложнения разрыва и расслоения. Кроме того, эти данные говорят о том, что следует применять более низкий критерий размера, чем предварительно зарекомендован­ные.

Если средний размер во время осложнения (в этом случае: 6,0см для восходящей и 7,2см для нисходящей аорты) будет применен как интервенционный критерий, то у половины пациентов во время вмешательства с большой вероятностью будут наблюдаться грозные осложнения. Соответственно, авторы пред­ла­гают вмешательство при критериях несколько ниже среднего размера во время осложнения. Предлагается, чтобы хирургическое вме­ша­тель­ство было применено при размере 5,5см для восходящей и 6,5см для нисходящей аортальных аневризм. Эти вышепредложен­ные критерии позволяют произвести вме­ша­тель­ство перед катастрофически увеличенной вероятностью разрыва и/или расслоения.

Эти рекомендации указывают, что плановая операция намного более безопасна, чем экстрен­ное вмешательство. Для восходящих аневризм и аневризм дуги аорты, плановая операция была весьма безопасна (смертность 4,3%). Эти результаты смертности широко совместимы с теми, о которых сообщают и другие центры. Хотя операция на нисходящей аорте имеет более высокий риск (19%), но количество пациентов в этой категории является относительно меньшим, чтобы влиять на конечный результат.

Множество вышеприведенных данных показали, что операция на восходящей аорте более безопасна. ИК через левопредсердно-бедренную канюляцию с использованием центро­бежного насоса показал, что он яв­ляется безопасным и надежным методом для предотвращения п/о осложнений: ишеми­зирован­ные осложнения типа почечной недос­та­точности и повреждения спинного мозга. Кроме того, появление ингибитора протеазы (апро­тинин) п ривело к существенному сокра­щению потери крови в результате защиты рецепторов стенки тромбоцита в начале ИК. Вы­пуск пропитанного коллагеном дакро­но­вого протеза привел (Hemashield Meadox Medicals Inc, Окленд, N.J.) к улучшению хи­рур­ги­ческого гемостаза, фактически устраняя кровотечение через стенку протеза. Эти факты говорят в пользу приоритетного избиратель­ного вмешательства для избежания разрыва и расслоения аневризм.

Для нисходящих аортальных аневризм нужно рассмотреть риск параплегии как существен­ное интраоперационное ослож­не­ние. Риск параплегии (спинномозгового ге­не­за) в литературе остается между 2 и 20%, в этом случае составляет 4.0%. Очевидно, что пожи­лой возраст и сопутствующие болезни мо­гут привести к частым осложнениям, при ко­торых не показано хирургическое вмешатель­ство. Таким образом, каждый пациент должен быть оценен индивидуально, и ожидаемый риск осложнений (особенно параплегия при нисходящих аортальных аневризмах) должен быть взвешен во избежание таких осложнений, как разрыв и расслоение. Кроме того, должен быть принят во внимание уровень врачей в рассматриваемом медицинском центре. Кри­те­рии размера, представленные здесь, пред­ло­жены для менее тяжелых пациентов, вылечен­ных в более опытных центрах.

Исследования пациентов с синдромом Марфана.

Больше чем 90% смертельных случаев при синдроме Марфана связаны с осложнениями аневризм восходящей аорты. Поскольку боль­шинство пациентов с синдромом Марфана имеет некоторую степень аортальной недос­та­точ­ности (корень аорты – 6,0см), Готт, Лима и соавторы рекомендуют профилактическое ле­че­ние при аневризмах, достигающих 5,5–6,0см. Мы рекомендуем интервенционный критерий 5,0см для пациентов с синдромом Марфана, другими наследственными коллагеновыми за­бо­леваниями сосудов или семейными слу­ча­ями аортальной недостаточности.

Этот кри­терий размера несколько ниже, чем рекомен­да­ции для вмешательства при атеросклероти­ческих аневризмах восходящей аорты. Опыт показывает, что у нескольких пациентов с син­дро­мом Марфана расслоение или разрыв про­изошли при размерах меньше 5,0см. Эти мо­ло­дые больные часто находились в тяжелом кли­ническом состоянии. Таким образом, про­фи­лактическое хирургическое лечение может существенно улучшить их клиническое сос­тояние и прогноз.

Разработка интервенционных критериев – это комплекс исследовательских усилий. Ис­сле­дование этой проблемы является важным для повышения выживаемости пациентов. Чтобы определить соответствующие кри­терии размера для вмешательства, мы прибегли к помощи статистического анализа. В этих ин­тер­венци­онных критериях должны учиты­ваться возраст пациента, физическое состо­яние, ожидаемая продолжительность жизни, то есть приблизиться к критериям вмешатель­ства, используя статистические методы с точки зрения предотвращения осложнений (рас­­слоение и разрыв). Давление органа анев­риз­­мой, сопутствующая аортальная недоста­точ­ность и острое расслоение аорты являются ши­роко принятыми общими признаками для хи­рур­ги­ческого вмешательства независимо от аортального размера.

Некоторые точки зрения все еще обсуж­даются в хирургии хронической болезни вос­хо­дящей аорты: какую методику использовать при лечении (открытый или методику обертки, прямая или опосредованная реимплантация коронарных артерий), как предохранять мозг во время восстановления дуги аорты. Когда корень аорты был включен в план операции, обычно исполнялась имплантация кла­па­но­со­дер­жащего кондуита, используя методику обертки с реимплантацией коронарных ар­те­рий и дакроновый трансплантат (8мм). Только клапанное протезирование не предохраняет от рецидивов аневризмы восходящей аорты, ведя к повторной операции. При этом повторные операции имеют высокую смертность.

Некоторые авторы использовали методику обертки. По поводу кровотечения вероятность ранней повторной операции низка – 4,5% в этом ряде и может быть сравнена с данными Kouchoukos N. (2% - открытая методика). У ис­следуемых больных не было необходимости повторных операций при псевдоаневризмах восходящей аорты.

Реимплантация коронарных магистралей с использованием дакронового трансплантата (8мм) кажется более надежной и технически легко осуществимой, чем прямая реим­план­тация или реимплантация с аортальными пу­гов­ками. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] сообщается о появлении псевдоаневризм в коронарном устье после этих операций [12,13].

Поэтому есть мнение, что исполь­зование дакронового трансплантата пре­дот­вра­щает появление этих осложнений (как пока­зано стандартной коронарографией). Обра­зовавшиеся правопредсердные фистулы закрылись, за исключением одного случая, когда потребовалась повторная операция. В девяти случаях, когда был имплантирован трубчатый графт, была зафиксирована вне­зап­ная смерть от неизвестной причины (вскрытие трупов не было выполнено). Возможность лож­ных аневризм или фистул, приводящих к смер­ти, не исключалась.

Восстановление дуги аорты всегда пока­зано, когда аневризма переходит на дугу аорты, когда участок расслоения прости­ра­ется на дугу или когда разрыв интимы локали­зован на дуге (2 случая в этом ряде). Авторам кажется, что остановка гипотермического ИК приводит к неврологическим осложнениям. Griepp R.B. et al. сообщили о коэффициенте (5,6%) неврологических осложнений у 87 боль­ных [15]. Авторы предпочитают остановку ги­по­терми­ческого ИК при выборочной ка­те­те­ри­за­ции магистральных сосудов головного мозга.

30-дневная смертность отмечалась у 7,6 % больных и 6% — с протезированием (исполь­зо­вались клапаносодержащие кондуиты). Galloway A.C. et al. [6] было сообщено о похожих цифрах летальности, соответственно 5,3 и 5%.

Многие анализы также указывают, что сопутствующая трансплантация коронарных артерий и пожилой возраст являются глав­ными факторами риска, что показано и дру­гими авторами. Выживаемость оставляет же­лать лучшего у больных, которые под­вер­га­ются хирургическому вмешательству при хро­ни­ческой болезни восходящей аорты: 48% за 12 лет у Kouchoukos N.T. et al. [13] и 57% за 7 лет у Culliford A.T. [34]. В этом ряде полное выживание – 59,6%±3,7% за 9 лет для всех больных и 66,3%±4,5% за 9 лет для больных с протезированием клапаносодержащим кон­ду­и­том (включена также интраоперационная смертность).

Преобладающая причина поздней смерт­нос­ти не была обнаружена в этом ряде. Фак­то­ра­ми, увеличивающими риск, что показано одно­мер­ным анализом, являются: время ИК, вос­становление дуги аорты, хроническое рас­слоение аорты и пожилой возраст.

Заключение

Протезирование с использованием клапано­содер­жащего кондуита, его окутывание с реимплантацией коронарных магистралей да­кро­­новым протезом дает хорошие отдален­ные результаты. Выживаемость в отдаленные сро­ки все еще низка у больных с повторными операциями на сердце, с синдромом Марфана, с хроническим расслоением аорты, с пере­фор­ми­рованием дуги аорты и у больных, на­ход­я­щихся в III–IV ФК сердечной недостаточности (NYHA).

Приложение

При статистическом анализе учитывались следующие факторы риска: возраст, пол, перенесенная кардиальная операция, функ­ци­ональ­ный класс СН, кардиоторакальный индекс, синдром Марфана, гипертония, до­опера­ционные неврологические нарушения, хроническое расслоение аорты, проте­зиро­вание с обходом коронарных артерий, со­путст­вующее протезирование митрального кла­пана, восстановление дуги аорты, регурги­тация на аортальном клапане, продолжи­тель­ность пережатия аорты и продолжительность экстрапульмонального кровообращения.

Существующие в настоящее время рекомен­дации для операции.

Появившиеся данные о пациентах с син­дро­мом Марфана также показали неточность исполь­зования размера как абсолютного кри­терия для всех пациентов. Надо полагать, что большое значение имеют соотношения раз­ме­ров в замен абсолютным размерам (аортальное соотношение). Аортальное соотношение рас­счи­тывается по формуле:

К=D / I(BSA,

Основываясь на этих данных, можно суммировать лучшие текущие рекомендации для определения времени проведения опе­рации при дилатации восходящей аорты. Спектр состояний представлен, с одной сто­роны, пациентами с синдромом Марфана с пози­тивным семейным анамнезом преж­де­времен­ного разрыва или расслоения (со­отно­шение 1,3 или диаметр 4,3см для взрослых в возрасте <40 лет и площадью поверхности тела 2м2) и, с другой – пациентами (той же комплекции) с расширением аорты вследствие дегенерации медии без существенной аорталь­ной регургитации, при обнаружении расши­рения по ходу другой кардиальной операции (соотношение 1,5 или диаметр 4,8–5см).

Пока­зания пациентов с хроническим расслоением близки к таковым, у больных с синдромом Мар­фана, из-за общего фактора ослабления аорталь­ной стенки. Пациенты с двустворчатым аорталь­ным клапаном оказываются между этими двумя крайними группами, особенно если показанием к операции является прежде всего дисфункция клапана, вероятно разумно продолжить операцию на восходящей аорте, если отношение превышает 1,4 (диаметр 4,5см) в момент замены клапана. Кроме того, фактором, который побуждает к более ранней ре­зекции в этих случаях, является сопутствующая слабость аортальной стенки.

У пациентов с дегенерацией медии и связанной с ней аортальной регургитацией, степень недостаточности может диктовать более ранние сроки выполнения операции, независимо от размера аорты. Отсрочка операции в этих случаях не только отри­цатель­но сказывается на отдаленных резуль­татах лечения из-за ухудшения функции левого желудочка, но также снижает возмож­ности сохранения собственного аортального клапана. Конечно, опыт хирурга по замене корня аорты должен быть принят во внимание при рекомендации относительно ранней опе­ра­ции у асимптомных пациентов.

Поэтому мы предлагаем добавлять 0,15 к соотношению или 0,5см к диаметру, чтобы учесть этот фактор у разных хирургов, что привело бы эти рекомен­дации в большему соответствию с некоторыми более агрессивными традиционными кри­териями (табл.). Приверженность этим руко­во­дя­щим принципам не может устранить воз­никновения разрыва или расслоения, но как ожидается, сможет снизить вдвое случаи ослож­нений, не совместимых с жизнью, а также снизить потребность для проведения экстренных операций.

Таблица. Существующие в настоящее время рекомендации для операции

АН – аортальная недостаточность

Литература

1. Cabrol C., Pavie A., Mesnildrey P. et al. Long-term results with total replacement of the ascen­ding aorta and reimplantation of the coronary arteries, J. Thoorac. Cardiovasc. Surg., 1986; 91:17-25.
2. Nataf P., Bracamontes L., Gandjbakhch I., Pavie A., Cabrol C. Cardioplegia for aortic root replacement. In: Engelman R.M., Levitsky S.: A text book of cardioplegia for difficult problems. Mt. Kisco, NY: Futura, 1992.
3. Crawford E.S., Crawford J.L., Safi H.J., Coselli J.S. Redo operations for recurrent aneurysmal disease of the ascending aorta and transverse arch, Ann. Thorac. Surg., 1985;40:439-55.
4. Kouchoukos N. Aortic graft-valve (composite) replacement at 20 years: Wrap or no wrap? Shunt or no shunt? Ann. Thorac. Surg., 1989;48:615-6.
5. Galloway A.C., Colvin S.B., La Mendola C.L. et al. Ten-year operative experience with 165 aneurysms of the ascending aorta and aortic arch, Circulation, 1989;80:(Suppl):I249-56.
6. Galloway A.C., Colvin S.B., Grossi E.A. et al. Surgical repair of type A aortic dissection by the circulatory arrest–graft inclusion technique in sixty-six patients, J. Thoorac. Cardiovasc. Surg., 1993;105:781-90.
7. Kouchoukos N., Wareing T.H., Murphy S.F., Perillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement, Ann. Surg., 1991;214:308-20.
8. Coselli J.S., Crawford E.S. Composite valve graft replacement of aortic root using separate Dacron tube for coronary artery reattachment, Ann. Thorac. Surg., 1989;47:558-65.
9. Crawford E.S., Svensson L.G., Coselli J.S., Safi H.J., Hess K.R. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1989;98:659-74.
10. Guilmet D., Diaz F., Bachet J., et al. Replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries: results in 81 cases, Arch. Mal. Coeur., 1988;81:1185-92.
11. Gott V.L., Pyeritz R.E., Cameron D.E., Greene P.S., McKusick VA. Composite graft repair of Marfan's aneurysm of the ascending aorta: results in 100 patients, Ann. Thorac. Surg., 1991;52:38-45.
12. Taniguchi K., Nakano S., Matsuda H. et al. Long term survival and complications after composite graft replacement for ascending aortic aneurysm associated with aortic regurgitation, Circulation, 1991;84(Suppl):III31-9.
13. Kouchoukos N.T., Marshall W.G. Jr, Wedige-Stecher TA. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve, J. Thoorac. Cardiovasc. Surg., 1986;92:691-705.
14. Cooley D.A. Experience with hypothermic circulatory arrest and the treatment of aneurysms of the ascending aorta, Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991;3:166-70.
15. Griepp R.B., Ergin M.A., Lansman S.L., Galla J.D., Pogo G. The physiology of hypothermic circulatory arrest, Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991;3:188-93.
16. Gandjbakhch I., Jault F., Vaissier E. et al. Surgical treatment of chronic aortic dissections, Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1990;4:466-71.
17. Lytle B.W., Mahfood S.S., Cosgrove D.M., Loop F.D. Replacement of the ascending aorta: early and late results J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1990;99:651-8.
18. McDonald G.R., Schaff H.V., Pyeritz R.E., McKusick V.A., Gott V.L. Surgical management of patients with the Marfan syndrome and dilatation of the ascending aorta, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1981;81:180-6.
19. Pressler V., McNamara J.J. Thoracic aortic aneurysm, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1980;79:489-98.
20. Li J.K. Comparative cardiac mechanics: Laplace's law, J. Theoret. Biol., 1986; 118: 339- 43.
21. Joyce J.W., Fairbaine J.F., Kincaid O.W., Juergens J.L. Aneurysms of the thoracic aorta: a clinical study with special reference to prognosis, Circulation, 1964;29:176-81.
22. Pressler V., McNamara J.J. Aneurysm of the thoracic aorta: a review of 260 cases, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1985;89:50-4.
23. Dinsmore R.E., Liberthson R.R., Wismer G.L. et al. Magnetic resonance imaging of thoracic aortic aneurysms: comparison with other imaging methods, Am. J. Radiol., 1986;146:309-14.
24. Hirose Y., Hamada S., Takamiya M. Predicting the growth of aortic aneurysms: a comparison of linear vs exponential models, Angiology, 1995;46:413-9.
25. Hsiao C. Analysis of panel data. New York: Cambridge University Press, 1989.
26. Dapunt O.E., Galla J.D., Sadeghi A.M. et al. The natural history of thoracic aortic aneurysms, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1994;107:1323-33.
27. Masuda Y., Takanasji K., Takasu J. et al. Expansion rate of thoracic aortic aneurysms and influencing factors, Chest, 1992;102:461-6.
28. Hirose Y., Hamada S., Takamiya M., Imakita S., Naito H., Nishimura T. Aortic aneurysms: growth rates measured with CT, Radiology, 1992; 185: 249-52.
29. McNamara J.J., Pressler V. Natural history of arterio-sclerotic thoracic aortic aneurysms, Ann. Thorac. Surg., 1978; 26:468-73.
30. Gott V.L., Cameron D.E., Pyeritz R.E. et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 150 patients, J. Card. Surg., 1994; 9:482-9.
31. Crawford E.S., Hess K.R., Cohen E.S., et al. Ruptured aneurysms of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: analysis according to size and treatment, Ann. Surg., 1992;417-25.
32. Borst H.G., Laas J. Surgical treatment of thoracic aortic aneurysms. Advances in cardiac surgery. St Louis: Mosby–Year Book, 1993:4.
33. Frist W.H., Miller D.C. Repair of ascending aortic aneurysms and dissections, J. Card. Surg., 1986; 1:33-52.
34. Culliford A.T., Ayvaliotis B., Shemin R., Colvin S.B., Isom O.W., Spencer F.C. Aneurysms of the ascending aorta and transverse arch: surgical experience in eighty patients, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1982;83:701-10.
35. Culliford A.T., Ayvaliotis B., Shemin R., Colvin S.B., Isom O.W., Spencer F.C. Aneurysms of the descending aorta: surgical experience in 48 patients, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983;85:98-104.
36. Ataka K., Okad Z., Yamashita C., Kugimy K., Kihana E., Yoshimura N., et al. Beneficial circulatory support by left heart bypass with a centrifugal (BioMedicus) pump for aneurysms of the descending thoracic aorta, Artif. Organs, 1993; 17: 300-6.
37. Westaby S. Aprotinin in prospective, Ann. Thorac. Surg., 1993; 55:1033-41.
38. Crawford E.S., Svensson L.G., Hess K.R., Shenaq S.S., Coselli J.S., Sail H.J. et al. A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to present paraplegia after high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta, J. Vasc. Surg., 1991; 13:36-46.
39. Gott V.L., Pyeritz R.E., Magovern G.J., Cameron D.E., McKusick V.A. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome, N. Engl. J. Med., 1986;314:1070-4.
40. Lima S.D., Lima J.A., Pyeritz R.E., Weiss J.L. Relation of mitral valve prolapse to left ventricular size in Marfan's syndrome, Am. J. Cardiol., 1985; 55:739-43.
41. Gott V.L., Pyeritz R.E., Magovern D.E., et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the ascending aorta: results in 100 patients, Ann. Thorac. Surg., 1991; 52:38-45.