Повреждения при родах

Под травмами понимают неизбежные или предотвратимые механические повреждения плода. Они могут возникать как вследствие неправильного ведения родов, так и независимо от квалификации акушера и какихлибо неправильных действий родителей. Родовая травма — это гораздо более широкое по нятие, чем акушерская травма. Травматичность акушерских по собий зависит не только от навыков акушера, но и от того, ка ким плод вступает в роды. Предрасполагающими факторами к развитию родовой травмы являются: макросомия, большие размеры головки плода, тазовое и другие аномальные предле жания, глубокая недоношенность, переношенность, затяжные или чрезмерно быстрые (стремительные) роды, аномалии раз вития плода, уменьшение размеров (последствия рахита, ин фантилизма и др.) и повышенная ригидность родовых путей, акушерские пособия (наложение полостных или выходных аку шерских щипцов, вакуумэкстрактора и др.). Родовые травмы чаще наблюдаются у первородящих матерей и могут возникнуть как при недоношенном, так и доношенном плоде. Различные заболевания матери могут играть существенную роль в проис хождении родового травматизма. К ним относятся: токсикоз, сердечнососудистые болезни, перенесенные во время беремен ности инфекции, в особенности вирусные, различные наруше ния обмена, эндокринные болезни, резуснесовместимость. Ан тенатальные факторы, независимо от состояния матери, могут также обусловить тяжелые роды и явления родовой травмы. Среди причин большое значение имеют врожденные диспла зии, выявляющиеся уже в эмбриональном периоде. Роды могут протекать с травмой при наличии врожденных дефектов и не которых наследственных болезней. При оценке всех этих фак торов нередко делаются ошибки, и многое из того, что обусло вливает тяжелые роды, принимается как следствие тяжелых родов. Большое значение имеет патология родового акта: поло жение плода, продолжительность родового акта и «потужного периода», преждевременное отхождение вод. Значительное место в генезе родовых травм уделяется особенностям черепных кос тей плода и новорожденного. Под влиянием различных механи ческих факторов, зависящих от расположения плода или родовых путей, и создающихся неблагоприятных условий может легко на ступить надвигание черепных костей друг на друга, при этом про исходит сдавление синусов и разрыв вен мозговых оболочек.

Травмы мягких тканей при родах

Петехии и экхимозы, ссадины на различных участках тела — самое частое проявление родовой травмы. Они могут возникать на месте предлежащей части плода в родах, наложения щипцов. Небольшие ссадины и порезы требуют только местных анти септических мероприятий — обработка спиртовыми растворами анилиновых красителей, повязка и др. Экхимозы рассасывают ся самостоятельно в течение нескольких дней — 1 недели жизни.

Повреждения и кровоизлияния в грудиноключичнососцевидную мышцу могут возникнуть при наложении щипцов, ручных по собиях, особенно в случае родов в ягодичном предлежании. В области повреждения и гематомы прощупывается небольшая, тестоватой консистенции опухоль. Иногда впервые ее диагно стируют к середине–концу первой недели жизни, когда разви вается кривошея — голова ребенка наклонена в сторону повреж денной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Нередко кровоизлияние в мышцу сочетается со спи нальной травмой. Гематому грудиноключичнососцевидной мышцы следует дифференцировать с врожденной мышечной кривошеей. Причиной последней может быть аномалия поло жения плода, небольшое количество околоплодных вод и дав ление на мышцу костной части таза матери, а иногда гематома является проявлением множественного поражения костномы шечной системы (позвоночник, кости черепа и др.). Лечение состоит в обеспечении корригирующего положения головы (ва лики, которые способствуют устранению патологического на клона головы и поворота лица), использовании сухого тепла, физиотерапии (электрофорез с йодистым калием), позже — мас сажа. Если лечение оказалось неэффективным, то показано опе ративное вмешательство, проводимое в первые 6 месяцев жизни.

Кровоизлияние под апоневроз характеризуется припухлостью тестоватой структуры, отеком теменной и затылочной областей головы. В отличие от кефалогематомы отечность распростра няется за границы одной кости, а от родовой опухоли — может расти после рождения. Факторами риска являются вакуумэк страктор и другие акушерские пособия в родах. Возможно ин фицирование. При больших размерах кровоизлияния следует исключить наследственные геморрагические болезни. Необхо димо выполнение рентгенограммы черепа для исключения пе реломов. Нередко сочетается с признаками внутричерепной ро довой травмы. Кровоизлияние резорбируется через 2—3 недели.

Кефалогематома — это поднадкостничное кровоизлияние, ограниченное поверхностью одной кости черепа. Ей несвой ственно побледнение кожи, типичное для подкожного кровоиз лияния, и припухлость обычно появляется только через несколь ко часов после родов, так как кровотечение в поднадкостничной области происходит медленно. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пуль сирует, безболезненная. В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, на 2—3й неделе жизни размеры ее умень шаются, и полная резорбция наступает к 6—8й неделе. В неко торых случаях возможно обызвествление, редко — нагноение. Причиной поднадкостничного кровоизлияния являются отслой ка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезы вания, реже — трещины черепа. Поэтому всем детям с боль шими кефалогематомами (диаметром более 8 см) необходимо выполнение рентгенограммы черепа для исключения трещины. Дифференциальный диагноз проводят с родовой опухолью, кро воизлиянием под апоневроз, мозговыми грыжами.

Лечение. Первые 3—4 дня жизни кормить сцеженным мате ринским молоком из бутылочки, а далее при стабильном состоя нии — приложить ребенка к груди. Небольшие кефалогематомы не требуют лечения. При кефалогематоме более 8 см проводят пункцию.

Паралич лицевого нерва при родах

Встречается при повреждении наложенными выходными аку шерскими щипцами периферического участка нерва и его вет вей. Характеризуется опущением и неподвижностью угла рта, его припухлостью, отсутствием носогубной складки, неплотным закрытием век на стороне поражения, асимметрией рта при кри ке, слезотечением. Лечение проводится при консультации с не вропатологом.

Родовая травма спинного мозга и плечевого сплетения

Родовые повреждения спинного мозга чаще всего возни кают в результате действия механического фактора (растяжение позвоночника плода при тракции его за головку или тазовый конец, сгибание и вращение позвоночника вокруг продольной оси при поворотах головки во время активного ведения родов). Такие повреждения нередко сочетаются с травматическими по вреждениями тел позвонков и межпозвонковых дисков. Второе место по частоте встречаемости занимают поражения спинного мозга, вызываемые действием сосудистого фактора (геморраги ческие и ишемические нарушения спинального кровообраще ния). В механизме травматического повреждения спинного моз га ведущая роль принадлежит нарушению кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. При этом тяжесть неврологических расстройств зависит от объема поражения и может носить обратимый характер.

Клиническая картина зависит от локализации и вида повреж дения. При наличии травмы шейного отдела позвоночника, как правило, имеется болевой симптом (перемены положения ре бенка, взятие его на руки и особенно исследование симптома Робинсона вызывают резкий плач). Помимо этого, могут быть фиксированная кривошея, удлиненная или укороченная шея, напряжение шейнозатылочных мышц, кровоподтеки и уплотне ние мягких тканей шеи, отсутствие пота и сухая кожа над местом поражения.

При тяжелом повреждении верхнешейных сегментов (С1— C4) отмечается картина спинального шока: адинамия, вялость, мышечная гипотония, гипотермия, артериальная гипотония, су хожильные и болевые рефлексы резко снижены или отсутствуют. С момента рождения наблюдается синдром дыхательных рас стройств. Нередко голова повернута в какуюлибо сторону (часто на этой же стороне обнаруживается спастическая кри вошея). Могут выявляться очаговые симптомы поражения че репных нервов. Парез диафрагмы развивается в случае травмы плечевого сплетения, спинного мозга на уровне C3—C4. Веду щим симптомом является синдром дыхательных расстройств: одышка, усиливающаяся при перемене положения, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре новорожденного от мечаются асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыха ния пораженной половины. У больных с парезом диафрагмы может развиться пневмония, особенностью которой является крайне тяжелое и затяжное течение. При легких формах пареза диафрагмы возможно самопроизвольное восстановление. Лече ние пареза диафрагмы аналогично таковому при акушерских па раличах: назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию, проводят лечебную гимнастику.

Среди повреждений в родах периферической нервной систе мы наиболее часто встречаются травмы плечевого сплетения (так называемые акушерские параличи), значительно реже — лице вого, диафрагмального, в единичных случаях — лучевого, седа лищного и других нервов.

Верхний проксимальный паралич Дюшенна–Эрба развивается при поражении спинного мозга на уровне С5—С6 или плечево го сплетения. Клиническая картина характеризуется тем, что пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в лок тевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, кисть в ладонном сгибании повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена и повернута. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе. При положении ребенка на ладо ни лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (симп том «кукольной ручки»), в подмышечной впадине иногда отме чаются обилие складок в виде островка («подмышечный остро вок») и кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча (при наличии ее необходимо исключить перелом плеча). Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суста ве может быть обнаружен симптом «щелканья», возможен под вывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав. Патологическая установка плеча и предплечья может приводить к формирова нию контрактур.

Нижний дистальный паралич Дежерин–Клюмпке возникает при травме спинного мозга на уровне С7—Т1 или среднего и нижних пучков плечевого сплетения. Отмечается грубое нарушение функ ции руки в дистальном отделе: резко снижена или отсутствует функция сгибателей кисти и пальцев. Мышечный тонус в дис тальных отделах руки снижен, отсутствуют движения в локте вом суставе, кисть имеет форму «тюленьей лапки» (если преоб ладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при преимущественном поражении локтевого нерва). При осмотре кисть бледная, холодная на ощупь, мышцы атрофируются, кисть уплощается. Движения в плечевом суставе сохранены.

Тотальный паралич верхней конечности (паралич Керера) от мечается при повреждении на уровне С5—Т1 сегментов спинно го мозга или плечевого сплетения, чаще бывает односторонним. Клинически паралич характеризуется отсутствием активных дви жений, мышечной гипотонией, отсутствием врожденных и су хожильных рефлексов, трофическими расстройствами.

Повреждения грудного отдела спинного мозга клинически про являются дыхательными расстройствами в результате наруше ния функции дыхательных мышц грудной клетки: межреберные промежутки западают в тот момент, когда диафрагма осуществ ляет вдох.

Травма спинного мозга в поясничнокрестцовой области. При этой травме мышечный тонус нижних конечностей снижен, ак тивные движения резко ограничены или отсутствуют. Нижние конечности находятся в «позе лягушки», при придании ребенку вертикального положения ноги его свисают, как плети, отсут ствуют рефлексы опоры, угнетены коленные и ахилловы рефлек сы. За счет нарушения синергизма отдельных мышечных групп у детей возникает паралитическая косолапость. Нередко вторич но формируются подвывихи и вывихи бедер. В последующем прогрессируют трофические расстройства: гипотрофия ягодич ных мышц, сглаженность складок на бедрах, атрофия мышц нижних конечностей, развитие контрактур в области голено стопных суставов.

Повреждение лучевого нерва происходит у новорожденных в основном при переломе плечевой кости. Клиника его зависит от уровня поражения. Так, при повреждении нерва в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти и основных фаланг пальцев, а также ограничение сгибания пред плечья, исчезает рефлекс сухожилия трехглавой мышцы. В це лом ведущим синдромом поражения лучевого нерва является свисание кисти. При этом невозможно разгибание кисти и паль цев в основных фалангах, а также отведение большого пальца. Прогноз в большинстве случаев благоприятный — при соответ ствующем лечении симптоматика обычно исчезает в течение 2— 3 недель.

Поражение седалищного нерва во время родов возникает ис ключительно редко — в основном при переломах бедренной кос ти. В периоде новорожденности седалищный нерв может повреж даться во время инъекций в ягодицу лекарственных веществ (так называемые инъекционные невриты). Поражения седалищного нерва проявляются дряблостью и атрофией мышц ягодицы, бедра и голени. При этом мышечный тонус в ноге резко снижен, объем движений в голеностопном суставе ограничен, стопа сви сает, резко снижен или не вызывается ахиллов рефлекс. При на личии пареза стопы или кисти пораженную конечность фикси руют в шине или гипсовой лонгете в течение 4—5 недель, назначают инъекции витаминов В1 и В6. При инъекционных не вритах рекомендуется согревающий компресс на пораженную область. В остром периоде целесообразно вводить дегидратирую щие средства. В восстановительном периоде показаны парафи новые или озокеритовые аппликации на пораженную конеч ность, электрофорез лидазы, эуфиллина, хлористого кальция. После перенесенных инъекционных невритов седалищного нерва в 15—20% случаев имеют место остаточные двигатель ные расстройства.

Лечение. К лечению родовых повреждений спинного мозга необходимо приступать как можно раньше. При подозрении на родовую травму позвоночного столба и спинного мозга пер вым мероприятием является иммобилизация головы и шеи. Это можно сделать ватномарлевым воротником типа Шанца, а при объективном выявлении переломов шейных позвонков, подвывихов и вывихов — вытяжением при помощи маски с гру зом до исчезновения болевого синдрома. Срок иммобилиза ции — 10—14 дней. Важны щадящий уход, острожное пеленание с обязательным поддерживанием головы и шеи ребенка матерью или медицинской сестрой; кормление — из бутылочки или через зонд до снятия болевого синдрома и стабилизации состояния ребенка. В подостром периоде назначают лечение, направлен ное на нормализацию функции ЦНС, улучшение трофических процессов в мышечной ткани. Одновременно с 8—10го дня по казана физиотерапия: в первую очередь электрофорез на шейный отдел позвоночника с препаратами, которые улучшают мозго вое кровообращение и снимают болевую реакцию; в дальней шем — тепловые процедуры (парафин, озокерит), диадинамиче ские токи, электростимуляция, позднее — иглорефлексотерапия. При травме шейного отдела используют электрофорез раство ра эуфиллина, раствора новокаина. На курс — 10—12 процедур. При стихании острых явлений показан массаж, сначала — об щеукрепляющий, а при улучшении состояния — тонизирующий с элементами точечного массажа. Целесообразно также приме нение гидрокинезотерапии с 3—4й недели жизни (температура воды 37—36,5 °С, продолжительность ванны — до 10 мин, в воду добавляют морскую соль, хвойный экстракт, всего — 10—15 про цедур). Для получения стойкого терапевтического эффекта при тяжелых травмах спинного мозга курс лечения проводится не менее 2—3 раз на 1м году жизни. Для профилактики родовых травм спинного мозга требуется щадящее для плода ведение ро дов, исключение развития внутриутробной гипоксии, улучше ние соматического здоровья матери.

Прогноз травмы спинного мозга зависит от степени тяжести и уровня поражения. При легкой травме может наступить спон танное выздоровление в течение 3—4 месяцев. При среднетя желом поражении спинного мозга, когда имеются органические изменения, восстановление нарушенных функций идет медлен но, требуется длительное восстановительное лечение. При гру бых органических нарушениях происходит дегенерация нервных волокон, развиваются атрофии мышц, контрактуры, сколиоз, шейный остеохондроз, вывих бедра, косолапость, в дальнейшем требующие ортопедического лечения.

Последствиями родовой спинальной травмы могут быть ост рые нарушения мозгового и спинального кровообращения, близо рукость, нарушения слуха, ночной энурез, судорожные состояния, гипертоническая болезнь.

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма — это разные по степени тяжести и локализации мозговые церебральные нарушения, воз никающие во время родов в основном вследствие механиче ского повреждения черепа и его содержимого. Она составляет часть родовых травм вообще, к которым относятся поврежде ния тканей и органов плода, наступающие во время родового акта. Считалось, что внутричерепную родовую травму необхо димо отождествлять с внутричерепными кровоизлияниями, воз никающими при родах в результате механического воздействия на головку плода. Однако впоследствии было установлено, что не только механический фактор является причиной внутриче репных кровоизлияний. В ряде случаев они наступают при, каза лось бы, нормально протекающем родовом акте, что особенно ка сается недоношенных детей. В связи с этим ведущей причиной внутричерепных кровоизлияний стали считать внутриутробную гипоксию и асфиксию новорожденного. Причины возникнове ния внутричерепной родовой травмы можно условно подразде лить на две группы: главные, или разрешающие, и предраспола гающие. К первым следует относить механические повреждения черепа и его содержимого во время родового акта, ко вторым — неправильное внутриутробное развитие плода, недоношенную или переношенную беременность, ведущие к возникновению внутриутробной гипоксии. Значение механических воздействий в возникновении внутричерепной родовой травмы наглядно проявляется при анализе биомеханизма родов, т. е. совокупности всех движений плода, которые он совершает во время прохожде ния через родовые пути матери. После излития околоплодных вод стенки матки плотно охватывают плод. Благодаря сокраще ниям мускулатуры матки, мышц брюшного пресса и диафрагмы плод продвигается по родовым путям. В случае головного пред лежания происходит взаимное смещение костей черепа и изме нение его конфигурации. Однако при патологическом течении родового акта возможно повреждение костей черепа, твердой мозговой оболочки, головного мозга и внутричерепных сосу дов. Это бывает, например, при стремительных родах, когда зна чительно и быстро изменяется конфигурация головы, а внеш ние структуры не выдерживают нагрузок при частых схватках и потугах. Подобное может наблюдаться при продолжительном стоянии головки в родовых путях, несоответствии размеров пло да и костного таза матери, при наложении акушерских щипцов или извлечении за тазовый конец. В таких случаях возможны переломы костей черепа с повреждением или без повреждения мозга, а также разрывы твердой мозговой оболочки. В возник новении церебральных нарушений во время родов существен ная роль принадлежит возрастающей при каждом сокращении матки разнице между внутриматочным и атмосферным давле нием, действующим на предлежащую часть головки. В таких случаях в покровах черепа происходят кровоизлияния и некро тические изменения. В коре полушарий большого мозга наблю даются субдуральные кровоизлияния и геморрагические очаги, соответствующие по локализации месту наложения экстрактора. Иногда могут возникать тромбозы венозных сосудов. Различают следующие внутричерепные кровоизлияния: субдуральные, эпи дуральные, субарохноидальные, пери и интравентрикулярные, паренхиматозные и мозжечковые. Кроме того, выделяют гемор рагические инфаркты мозга, когда в глубоких слоях белого веще ства после ишемического размягчения мозга возникает кровоиз лияние. Основными причинными факторами внутричерепных кровоизлияний могут быть: родовой травматизм (не всегда аку шерский!), перинатальная гипоксия и обусловленные ее тяже лыми формами гемодинамические и метаболические нарушения, отсутствие способности к ауторегуляции мозгового кровотока у детей с малым гестационным возрастом, особенно перенесших сочетанную гипоксию и асфиксию, внутриутробные вирусные и микоплазменные инфекции, вызывающие поражения как стенки сосудов, так и печени, мозга, нерациональные уход и вмешательства (быстрые внутривенные вливания, особенно гиперосмолярных растворов, неконтролируемая чрезмерная кис лородотерапия, отсутствие обезболивания при проведении бо лезненных процедур, выполнение травмирующих ребенка ма нипуляций, лекарственная полипрагмазия). Непосредственной причиной возникновения родовой травмы головного мозга яв ляется несоответствие размеров костного таза матери и головы плода (различные аномалии костного таза, крупный плод), стре мительные (менее 2 ч у повторнородящих, у первородящих ме нее 4 ч) или затяжные (более 12 ч) роды; неправильно выполняе мые акушерские пособия при наложении щипцов, ягодичном предлежании и поворотах плода, кесаревом сечении, извлечении плода за тазовый конец, тракции за голову; вакуумэкстрактор; чрезмерное внимание к «защите промежности» с игнорирова нием интересов плода. Однако для ребенка, перенесшего хро ническую внутриутробную гипоксию или имеющего другую ан тенатальную патологию, и биомеханизм нормальных родов в головном предлежании может оказаться травматичным, а по тому в таких случаях прибегают к родоразрешению путем кеса рева сечения. Родовая травма головного мозга и гипоксия пато генетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причем в одних случаях повреждение тканей головного мозга и внутричерепные кровоизлияния являются следствием тяже лой гипоксии, в других — ее причиной. Травматическое проис хождение любых внутричерепных кровоизлияний очень вероят но, если одновременно имеются другие проявления родовой травмы — кефалогематома, кровоизлияние под апоневроз, сле ды наложения акушерских щипцов, переломы и др. Внутри желудочковые, перивентрикулярные и мелкоточечные кровоиз лияния в веществе мозга обычно связаны с гипоксией.

Субарахноидальные кровоизлияния могут иметь как гипокси ческий, так и травматический генез. Различают 4 группы фак торов, способных привести к внутрижелудочковому кровоиз лиянию:

1)      артериальная гипертензия и увеличенный мозговой кровоток — разрыв капилляров;

2)      артериальная гипотензия и сниженный мозговой кровоток — ишемические повреждения капилляров;

3)      повышенное церебральное венозное давление — венозный стаз, тромбозы;

4)      изменения системы гемостаза.

Клиника. Наиболее типичными проявлениями любых внут ричерепных кровоизлияний у новорожденных являются:

1)      внезапное ухудшение общего состояния ребенка с развитием различных вариантов синдрома угнетения, приступов апноэ, иногда с периодически возникающими признаками гипервозбудимости;

2)      изменения характера крика и потеря коммуникабельности (при осмотре);

3)      выбухание большого родничка или его напряжение;

4)      аномальные движения глазных яблок;

5)      нарушение терморегуляции (гипо и гипертермия);

6)      вегетовисцеральные расстройства (срыгивания, патологическая убыль массы тела, метеоризм, неустойчивый стул, тахип ноэ, тахикардия, расстройство периферического кровообра щения);

7)      двигательные расстройства;

8)      судороги;

9)      расстройства мышечного тонуса;

10)      прогрессирующая постгеморрагическая анемия;

11)     метаболические нарушения;

12)    присоединение соматических заболеваний, ухудшающих течение и прогноз родовой травмы головного мозга (пневмония, сердечнососудистая недостаточность, сепсис, менингит, надпочечниковая недостаточность и др.).

Эпидуральные кровоизлияния локализуются между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой и не распространяются за пределы черепных швов вследствие плот ного сращения в этих местах твердой мозговой оболочки. Эпи дуральные кровоизлияния встречаются редко (родоразрешение с помощью акушерских щипцов или вакуумэкстрактора). Эпиду ральные гематомы образуются при трещинах и переломах костей свода черепа с разрывом сосудов эпидурального пространства, часто сочетаются с обширными наружными кефалогематомами. Для клинической картины характерна последовательность раз вития симптомов. После непродолжительного «светлого» про межутка (от 3 до 6 ч) развивается синдром «сдавления мозга», который проявляется вначале резким беспокойством, а затем ухудшением состояния с угнетением ребенка вплоть до разви тия комы через 24—36 ч. В этом случае показано хирургическое лечение.

Субдуральные кровоизлияния возникают при деформации че репа со смещением его пластин. В настоящее время они встре чаются гораздо реже, чем 20—30 лет назад, когда чаще применя ли акушерские щипцы. Субдуральные кровоизлияния характерны для крупных детей и стремительных родов. Частая локализация — задняя черепная ямка, реже — теменная область. Субдуральные кровоизлияния наблюдаются чаще при тазовом предлежании. Как правило, сочетаются с субарахноидальным кровоизлиянием. Течение зависит от своевременности диагностики и лечения.

Субарахноидальные кровоизлияния возникают в результате на рушения целостности менингеальных сосудов. Чаще кровоиз лияния локализуются в теменновисочной области полушарий большого мозга и мозжечка. При субарахноидальном кровоиз лиянии кровь оседает на оболочках мозга, вызывая их асепти ческое воспаление, которое приводит в дальнейшем к рубцово атрофическим изменениям в мозге и его оболочках, нарушению ликвородинамики. Продукты распада крови, особенно билиру бин, обладают выраженным токсическим действием.

Клинические проявления субарахноидальных кровоизлия ний складываются из менингеального, гипертензионногидро цефального синдромов, а также симптомов «выпадения» в за висимости от локализации кровоизлияния. Клинически картина развивается либо сразу после рождения, либо через несколько дней. Как правило, умеренные субарахноидальные кровоизлия ния у большинства доношенных новорожденных протекают бес симптомно или выявляются на 2—3й день жизни: появляются признаки общего возбуждения (беспокойство, крик, судороги, нарушение сна, дети подолгу лежат с широко раскрытыми гла зами, выражение лица внимательное, настороженное или тре вожное). Отмечается повышение двигательной активности при малейшем раздражении вследствие гиперестезии, усиление врож денных рефлексов, повышение мышечного тонуса. Гипертен зионногидроцефальный синдром проявляется запрокидыва нием головы, судорожной готовностью, выпадением функции черепных нервов: косоглазие, сглаженность носогубных скла док и др., а также выбуханием родничков, расхождением череп ных нервов, постепенным увеличением окружности головы. Ригидность мышц затылка наблюдается у 1/3 новорожденных, проявляется либо через несколько часов, либо на 2—3й день жизни. Прогноз при изолированных субарахноидальных крово излияниях обычно благоприятный, неврологические послед ствия, как правило, редки.

Внутрижелудочковые кровоизлияния также возникают главным образом у недоношенных вследствие разрыва сосудов хорио идального сплетения. Этому способствует недоношенность, стре мительные роды, патология беременности. Внутрижелудочковые кровоизлияния могут быть одно и двусторонними. Большин ство внутрижелудочковых кровоизлияний происходит в тече ние первых двух дней жизни. В зависимости от выраженности внутрижелудочкового кровоизлияния клиническая картина мо жет быть разной. Клиника заболевания характеризуется нали чием коматозного состояния или резкого угнетения нервной рефлекторной возбудимости, судорог, гипертензионного синдро ма. Как правило, течение тяжелое. Нередко прогноз неблаго приятный. Всем детям, поступающим из роддомов в отделение патологии новорожденных в первые сутки, проводят ультрасо нографию головного мозга (нейросонографию). В дальнейшем нейросонографию повторяют по клиническим показаниям.

Внутримозговые кровоизлияния возникают при повреждении концевых ветвей передних и задних мозговых артерий. Артерии крупного и среднего калибра повреждаются редко. При мелко точечных геморрагиях клиническая картина бывает маловыра женной и нетипичной: отмечаются вялость, срыгивания, наруше ния мышечного тонуса и физиологических рефлексов, нестойкие очаговые симптомы, фокальные кратковременные судороги. При формировании гематом клинические проявления более типичны и зависят от локализации и обширности гематомы. Со стояние новорожденных тяжелое, взгляд безучастный, нередко наблюдается симптом «открытых глаз», характерна мышечная ги потония, гипо или арефлексия. Обычно выявляются очаговые симптомы: зрачки расширены, косоглазие, «плавающие» дви жения глазных яблок, нарушение сосания и глотания. Сухо жильные рефлексы снижены, но вскоре могут повышаться на стороне, противоположной кровоизлиянию. Типичны очаго вые двигательные расстройства, судороги в виде периодически возникающих кратковременных монотонных сокращений опре деленных мышечных групп, чаще односторонних, в области лица или конечностей (преимущественно верхних). Ухудшение состояния детей обусловлено нарастанием отека мозга. Кли ническая картина глубокого отека мозга характеризуется диф фузной мышечной гипотонией, отсутствием сосания и глотания. Периодически отмечается усиливающийся или ослабевающий стон. Из врожденных рефлексов иногда сохранен только хвата тельный. Лишь на болевые раздражители может отмечаться сла бая реакция в виде тихого, почти беззвучного плача. Позже могут присоединяться тонические судороги. Появляются сосудистые пятна на коже лица и груди, дыхательная аритмия. На глазном дне могут обнаружиться мелкоточечные кровоизлияния, отек сет чатки. Петехиальные геморрагии могут рассасываться без по следствий, хотя у некоторых детей в дальнейшем обнаруживают ся признаки органического поражения центральной нервной системы.

В течении родовой травмы головного мозга выделяют сле дующие периоды: острый (7—10 дней), подострый (ранний вос становительный — до 3—4, иногда — до 6 месяцев), поздний восстановительный (от 4—6 месяцев до 1—2 лет). В остром пе риоде родовой травмы нередко развиваются инфекционные за болевания. У недоношенных детей острый период внутриче репного кровоизлияния, родовой травмы головного мозга может протекать по следующим вариантам:

1)      бессимптомно или нетипичной клинической картины;

2)      с преимущественными признаками дыхательных расстройств;

3)      с преобладанием в клинике общего угнетения (мышечная гипотония, адинамия, гипорефлексия, длительное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, склонность к гипотермии, срыгивание, рвота, приступы апноэ и брадикардия и др.);

4)      с преобладанием синдрома повышенной возбудимости.

Трудности диагностики внутричерепных кровоизлияний у не доношенных обусловлены и нередкой у них незрелостью нервной системы, антенатальным поражением мозга, частым развитием общих симптомов, в том числе поражения мозга при самых раз личных заболеваниях — внутриутробные инфекции, метаболиче ские нарушения.

Лечение. Новорожденным с внутричерепным кровоизлия нием необходимы охранительный режим (уменьшение интен сивности звуковых и световых раздражителей, максимально ща дящие осмотры, пеленания и выполнение различных процедур, сведение до минимума болезненных назначений, «температур ная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегре вание, участие матери в уходе за ребенком). Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния — либо па рентерально, либо через разовый зонд. В первые дни не только высасывание из груди, но и кормление из бутылочки — чрезмер ная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипер тензию, но не допускающий гипотензию, обезвоживание. Не обходимо мониторирование основных параметров жизнедея тельности: артериального давления и пульса, числа дыханий и температуры тела, диуреза, массы тела, оксигенации гемо глобина и углекислого газа в крови. Целесообразна постанов ка сосудистого катетера. Таким образом, основу лечения детей с внутричерепным кровоизлиянием составляет поддерживаю щее симптоматическое лечение. Медикаментозная и другая те рапия зависит от характера сопутствующей патологии, тяжести и локализации кровотечения. Хирургическое лечение необхо димо детям с быстро прогрессирующими субдуральными гема томами, кровоизлияниями в заднечерепную ямку. Если у ре бенка с внутричерепным кровоизлиянием имеются признаки геморрагической болезни новорожденных, переливают свежеза мороженную плазму. В литературе нет единого мнения о пользе назначения новорожденным с внутричерепным кровоизлия нием дицинона, рибоксина, витамина Е, фенобарбитала, миоре лаксантов, ноотропов. Особенно сложно проведение ИВЛ у де тей с внутричерепным кровоизлиянием. Очень важно внима тельно следить за ребенком, приспосабливая параметры ИВЛ под ритм его самостоятельного дыхания.

Прогноз. Прогноз внутричерепной родовой травмы зависит от характера и распространенности поражения головного моз га, а также от тяжести течения заболевания в остром и раннем восстановительном периодах, от наличия или отсутствия внут ричерепных кровоизлияний. В постнатальном периоде наибо лее высок уровень смертности вследствие угнетения ЦНС и на рушения дыхания в первую неделю жизни. Внутричерепное кровоизлияние может разрешиться бесследно. Однако у некото рых детей могут регистрироваться стойкие остаточные явления, например церебральный паралич или гидроцефалия.

Профилактика состоит, прежде всего, в предотвращении преждевременного рождения ребенка и в предупреждении, ран нем выявлении и активном лечении всех тех состояний, кото рые являются факторами высокого риска внутричерепных кро воизлияний.

Травмы внутренних органов при родах

Печень — это единственный внутренний орган (если не счи тать головной мозг), который более или менее часто может по вреждаться во время родов. Ее травма обычно бывает обусловле на давлением на нее во время рождения головы при тазовом предлежании плода. При этом большой размер плода, внутри утробная асфиксия, коагулопатия и гепатомегалия относятся к предрасполагающим факторам. Неправильно проводимый мас саж сердца служит еще одной причиной травмы печени. Ее раз рыв с образованием гематомы под капсулой в течение 1—3 дней не проявляется клинически. Рано появляются неспецифические признаки повреждения печени, указывающие на кровотечение (гематому), например ребенок плохо сосет, апатичен, кожные покровы бледны, желтушны, определяются тахипноэ, тахикар дия. Гематомы большого размера могут вызвать анемию. Разрыв капсулы гематомы в брюшную полость может привести к шо ку и смерти вследствие резкого снижения давления и повтор ных кровотечений. При разрыве печени может потребоваться хирургическое вмешательство. Разрыв селезенки часто сопро вождает разрыв печени.

Причины заболевания, осложнения, прогноз, лечение и про филактика — те же, что и при травме печени.

Довольно часто, особенно при тазовом предлежании плода, происходит кровоизлияние в надпочечники, причины которо го точно не установлены. Оно может быть обусловлено травмой, гипоксией, стрессом, например при инфекциях. При подозре нии на кровоизлияние в надпочечники показаны ультразвуко вое исследование и коррекция острой недостаточности надпо чечников.

Переломы при родах

Переломы ключицы. Во время родов чаще всего происходит перелом ключицы при прохождении плечевого пояса при го ловном предлежании и при отведении рук при тазовом пред лежании плода. Основные симптомы перелома ключицы вклю чают в себя отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения, крепитацию и деформацию кости при пальпации и иногда — депигментацию кожи. На стороне перелома отсутст вует рефлекс Моро (рефлекс охватывания), а грудиноключично сосцевидная мышца находится в состоянии спазма на фоне сглаживания надключичной ямки. При переломе по типу «зе леной ветки» двигательная активность, как и рефлекс Моро, мо жет сохраняться. При переломе плечевой кости или параличе плечевого сплетения обычно ограничена двигательная актив ность и отсутствует рефлекс Моро на стороне поражения. Прог ноз благоприятный. Лечение состоит в иммобилизации руки. Первым признаком перелома иногда может стать значитель ная костная мозоль, развивающаяся в течение первой недели жизни.

Переломы конечностей. При переломах длинных костей обыч но отсутствует свободное движение конечности и рефлекс Моро. Перелом может сопровождаться повреждением соответствую щего нерва. При переломе плечевой кости коррекция насту пает в течение 2—4 недель при иммобилизации и фиксации руки к грудной клетке, наложении треугольной шины и повязки Вель по, а также гипсовой повязки. При переломе бедренной кости лечение заключается в вытяжении обеих ног: они фиксируют ся при помощи 8образной повязки к балканской раме. Ши нирование показано при переломах предплечий и костей ног.

При срастании переломов обычно образуется обширная костная мозоль.

Прогноз благоприятный. У недоношенных новорожденных переломы связаны с остеопенией.

Вывих и отрыв эпифиза редко обусловлены родовой травмой. Верхний эпифиз бедренной кости может быть отделен при руч ном родовспоможении в случае тазового предлежания плода и акушерском повороте его. При этом конечность становится отечной, несколько укороченной, ограничена ее двигательная активность, пассивные движения сопровождаются болью, нога ротирована на внешнюю сторону. Диагностируют повреждение с помощью рентгенологического исследования. При незначи тельных травмах прогноз достаточно благоприятный.

Переломы костей носа. К наиболее частой родовой травме но са относится отделение хрящевой части носовой перегородки от борозды сошника и колонки. Поскольку носовое дыхание у ребенка при этом затруднено, уход за ним представляет опре деленные трудности. При клиническом осмотре отмечают асим метрию носовых ходов и уплощение носа. Показаны немедлен ное обеспечение воздухоотока через рот и консультация хирурга по поводу необходимости оперативного лечения.

Вопросы, ответы, комментарии