Սրունքի կոտրվածքների օրթոպլաստիկ բուժման տակտիկան սրունքի բաց կոտրվածքով (GUSTILIO III C և МЕSS >10) հիվանդի ոտնաթաթի վերաանոթավորման դեպք

Սրունքի ոսկրերի բաց կոտրվածքով և փափուկ հյուսվածքային մեծ դեֆեկտով(Gustilio III ) հիվանդների վիրաբուժական բուժումը հանդիսանում է ժամանակակից վնասվածքաբանության արդիական խնդիրներից մեկը: Պլաստիկ վիրաբուժության և միկրովիրաբուժության ձեռքբերումների և դեֆեկտների փակման տարբեր մեթոդների ներդրումը վնասվածքաբանության մեջ թույլ է տալիս վերանայել ծավալուն դեֆեկտներով սրունքի ոսկրերի կոտրվածքների բուժման ավանդական մեթոդները:

Ձեր ուշադրությանն ենք ներկայացնում կլինիկական դեպք, սրունքի հրազենային վնասվածք` փափուկ հյուսվածքային մեծ դեֆեկտով և սրունքի ոսկրերի բաց կոտրվածքներով: 02.02.2016թ ժ. 5.30-ին Խաչատրյան Ա. Օ.- ն ձախ սրունքի հրազենային վիրավորումով Վանաձոր ԲԿ-ում առաջին բժշկական օգնություն ստանալուց հետո, շտապօգնության մեքենայով տեղափոխվել է Համալսարանական թիվ 1 կլինիկական հիվանդանոց:Ընդունման պահին հիվանդի ընդհանուր վիճակը ծանր էր,ճնշումը 85/30 մ.մ.ս.ս., պուլսը 110 զ/ր, առկա էր հեմոռագիկ շոկ IIo,գիտակցությունը պահպանված էր : Արտաքին զննման ժամանակ ձախ սրունքի միջին և ստորին 1/3-ի առաջակողմնային մակերեսին առկա էր արյունահոսող հրազենային վերք: Վերքի հատակում երևում են լիգավորված անոթները և սրունքի առաջային խմբի ջնջխված մկանները: Ոտնաթաթը գունատ էր, սառը, մազանոթային խաղը և պուլսացիան ոտնաթաթի զարկերակների պրոյեկցիայով բացակայում է: Զգացողությունը պահպանված է, նկար 1,2: Կատարվել է ֆիզլուծույթի շիթային երակային ներմուծում, համարժեք ցավազրկում: Չնայած այն բանին որ հիվանդի մոտ առկա էր Gustilio III C և MESS դասակարգմամբ 10 միավոր, որոշում է կայացվել կատարել ոտնաթաթի վերաանոթավորում: Ընդհանուր անզգայացման տակ 02.02.2016թ. ժ.6.30 կատարվել է վիրահատություն:

Ռևիզիայի արդյունքում հայտնաբերվել է ձախ ստորին վերջույթի ոլոքի պրոքսիմալ և դիստալ ծայրերի միջև դիաստազ 7 սմ, նրբոլոքի ` 10 սմ չափսերի: Վնասվածքաբանների կողմից կատարվել է նրբոլոքի ֆիքսացիա մետաղալարով և ոլոքի ֆիքսացիա արտավերքային մետաղական կոնստրուկցիայով/ Հոֆմանի ապարատ/, նկար 3:



Կատարվել է վերքի Ե.Վ.Մ., մանրակրկիտ ռևիզիա ,որի արդյունքում հայտնաբերվել և հեռացվել են ջնջխված և ոչ կենսունակ հյուսվածքները:Հայտնաբերվել են մեծ ոլոքային առաջային, հետին զարկերակների (a. tibialis anterior et posterior), վերջիններիս ուղեկցող երակների պրոքսիմալ և դիստալ լիգավորված ծայրերը և անվնաս մեծ ոլոքային նյարդը: Անոթներին առկա կարային լիգատուրաները հատվել են ,անոթների լուսանցքներից հեռացվել են գոյացած թրոմբները, տեղադրվել են անոթային սեղմակներ, հեռացվել են անոթների դիստալ և պրոքսիմալ վնասված եզրերը առողջ հյուսվածքների սահմաններում, կատարվել է անոթների ծայրը-ծայրին բերանակցում: Լարանի և անոթային սեղմակների հեռացումից հետո առկա է անոթային ակտիվ արյան հոսք, երկպինցետային փորձը և ոտնաթաթի մազանոթային խաղը դրական են: Մաշկային և հյուսվածքային մեծ դեֆեկտի պատճառով կատարվել է անոթանյարդային խրձերի ծածկում տեղային փափուկ հյուսվածքներով, այնուհետև փափուկ հյուսվածքների մոտեցում և ֆիկսացիա, նկար 4: 

Վիրահատությունից հետո հիվանդի ընդհանուր վիճակը հարաբերականորեն ծանր էր,հիվանդը տեղափոխվեց վերակենդանացման բաժանմունք, որտեղ վերքը փակվեց Vacuum assisted closure (VAC) համակարգով, նկար 5:

VAC -ը հեռացնելուց հետո վերջույթի վիճակը բավարար էր, առկա էին նեկրոզի օջախներ, նկար 6: Հիվանդի ընդհանուր վիճակի և հեմոդինամիկայի կայունացումից հետո կատարվել է երկրորդ վիրահատություն 18.02.2016.թ. : Կատարվել է ձախ սրունքի ստորին 1/3-ին առկա վերքի վիրաբուժական մշակում,եզրերի թարմացում,սուր և բութ եղանակներով հեռացվել են նեկրոզված հյուսվածքները: Վերքի եզրերին դրվել են մետաղալարից օղեր, որոնց միջոցով անցկացվել են ռետինե լարեր և ամրացվել Հոֆմանի ապարատին,ինչի շնորհիվ կատարվել է վերքի եզրերի մոտեցում և չափսերի փոքրացում: Այնուհետև էլեկտրական մաշկահատի (դերմատոմ) միջոցով աջ և ձախ ազդրերի առաջային մակերեսներից վերցվել են փեղեքված մաշկային տրանսպլանտատներ,որոնցով համապատասխան մշակումից հետո(meshing) փակվել են ռեցիպիենտ շրջանի դեֆեկտները. նկար 7,8:

Ստացիանար բուժման ողջ ընթացքում ըստ ցանքսերի պատասխանների կատարվել է համարժեք անտիբիոտիկոթերապիա, վերքի մշակում ասեպտիկ լուծույթներով 12ժ ինտերվալներով: Վերջույթի վերքերի վերջնական փակման և էսթետիկ տեսքը բարելավելու համար կատարվեց ևս մեկ վիրահատություն: 04.03.2016թ ողնուղեղային անզգայացման տակ կատարվեց նեկրեկտոմիա և մնացած դեֆեկտները փակվեցին աջ ազդրից վերցված փեղեքված մաշկային տրանսպլանտատով, նկար 9:

Եզրակացություն

Վերջույթների բաց կոտրվածքների ճիշտ գնահատման և բուժման համար օգտագործվում է Gustilo -ի դասակարգումը,ըստ որի առանձնացնում ենք ծանրության 3 տեսակ `

Տեսակ I:

• 1 սմ-ից փոքր վերք `փափուկ հյուսվածքների նվազագույն վնասվածքով
• վերք մաքուր է
• կոտրվածքը սովորաբար պարզ լայնակի կամ թեք է, նվազագույն ջնջխվածությամբ

Տեսակ II:

• Վերքը մեծ է քան 1 սմ` փափուկ հյուսվածքների չափավոր վնասվածքով
• Կոտրվածքը սովորաբար պարզ լայնակի կամ թեք է, թույլ ջնջխվածության

Տեսակ III:

• կոտրվածքներ որոնք ներգրավում են փափուկ հյուսվածքների մեծ վնասումներ, այդ թվում մկանային, մաշկի և նյարդաանոթային կառույցներ:
• հաճախ ուղեկցվում է բարձր արագություն վնասվածքով կամ ծանր ջախջախիչ բաղադրիչով:
• բաց սեգմենտալ կոտրվածքներ` անկախ վերքի չափսերից:
• որսորդական հրացանով առաջացրած հրազենային վնասվածքներ:
• բաց կոտրվածք զուգակցված նյարդաանոթային խրձի վնասումով
• անկախ չափերից աղտոտված վերքեր
• տրավմատիկ ամպուտացիաներ
• բաց կոտրվածքներ ստացած շուրջ 8 ժամ առաջ

Ենթատեսակ III A

• ոսկրի կոտրվածք գրեթե ամբողջությամբ ծածկված փափուկ հյուսվածքներով

Ենթատեսակ III B

• ծավալուն փափուկ հյուսվածքների վնասում , ոսկրի բաց կոտրվածքի առկայությամբ
• զանգվածային աղտոտմամբ բաց կոտրվածք

Ենթատեսակ III C

• ցանկացած բաց կոտրվածք, որը զուգակցված է վերականգնում պահանջող խոշոր զարկերակի վնասումով:

Gustilo տեսակ IIIC-ին պատկանող դեպքերում վիրաբույժի առջև շատ հաճախ խնդիր է կայանում վերջույթի ամպուտացիա կատարելու և ռեպլանտացիայի միջև:Նման դեպքերը ճիշտ գնահատելու համար ներկայումս օգտվում են Mangled extremity severity score (MESS)-ից: MESS սանդղակով գնահատման համար հաշվի են առնվում 4 պարամետրերի բալերի հանրագումարը ( A+B+C+D): 7 և ավել բալերի հանրագումարը 100% ցուցում է ամպուտացիայի իրականացման համար:

A. Ոսկրերի և/կամ փափուկ հյուսվածքների վնասում

1. Ցածր էներգիայով ազդակներ (հասարակ կոտրվածք, ցածր արագությամբ հրազենային վնասվածք,դանակահարություններ):
2. Միջին էներգիայով ազդակներ (բաց և/կամ բեկորային կոտրվածքներ):
3. Բարձր էներգիայով ազդակներ (կտրուկ արգելակում, բարձր արագության գնդակային վիրավորում):
4. Շատ բարձր էներգիայով ազդակներ (տրավմա ծավալուն ախտոտվածությամբ ստացված բարձր արագությամբ շարժումից):

B. Իշեմիա( կրկնապատկվում է > 6 ժ. )

1. բրադիկարդիա, նորմալ պերֆուզիա
2. պուլսի բացակայություն,պարէսթեզիա,մազանոթային լեցունության դեֆիցիտ
3. հիպոթերմիա,պարալիչ,գիտակցության բացակայություն

Վերոնշյալ դեպքում մենք ունենք Gustilio III C և MESS դասակարգմամբ 10 միավոր(A Շատ բարձր էներգիայով ազդակներ 4 միավոր+ B պուլսի բացակայություն,պարէսթեզիա,մազանոթային լեցունության դեֆիցիտ 2 միավոր x2(քանի որ անցել էր ավելին քան 6 ժ.)+ C տրանզիտոր հիպոտոնիա < 90 մ.մ.ս.ս. 1 միավոր+ D 30 -50 տ 1 միավոր=10 միավոր) ինչը ենթադրում էր վերջույթի ամպուտացիա, բայց հիմնվելով նախկինում կատարված նմանատիպ բազմաթիվ վիրահատությունների փորձի , ինչպես նաև ՀԹ1ԿՀ Մ/Վ բաժանմունքի վիրաբույժների հերթապահ բրիգադի բարձր մասնագիտական հմտությունների վրա կատարվեց բարեհաջող վիրահատություն, վերականգնելով վերջույթի ոչ միայն ֆունկցիան այլ նաև էսթետիկ տեսքը ,նկար 10:

Անկախ տրավմայի մեխանիզմից և հյուսվածքային դեֆեկտի չափսերից, միկրովիրաբուժական ժամանակակից տեխնիկան հնարավորություն է տալիս պահպանել վերջույթը, VAC և Expander համակարգերով,ինչպես նաև լաթերով դեֆկտների լրացման միջոցով,ինչը և արվեց վերոնշյալ դեպքում:

ORTHOPAEDOPLASTIC APPROACH IN THE TREATMENT OF TIBIA FRACTURES THE CASE OF FOOT REVASCULARIZATION IN A PATIENT WITH AN OPEN FRACTURE OF THE TIBIA (GUSTILIO III C AND INDEX MESS> 10)

Yaghjyan G.V. Asatryan T.H. Sahakyan A.A. Sahakyan A.R. Azizbekyan A.S.
University Clinical Hospital No. 1, microsurgery and reconstructive plastic surgery department

Surgical rehabilitation of patients with open fractures of the tibia and fibula and extensive soft tissue defects (such as injury Gustilio III) remains one of the urgent problems of modern traumatology . Achievements of plastic and microsurgery as well as the widespread introduction of the substitution method of various defects into traumatology practice allows to reconsider the problem of the treatment of tibia and fibula fractures with extensive soft tissue defect of traditional methods .We are presenting a case of successful salvage of foot in patient with the MESS score more then 10 .

ОРТОПЛАСТИЧЕСКИХ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ СЛУЧАЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ СТОПЫ У БОЛЬНОГО С ОТКРЫТЫМ ПЕРЕЛОМОМ ГОЛЕНИ ( GUSTILIO III C И ИНДЕКСОМ МЕSS >10)

Ягджян Г.В. Асатрян Т.А. Саакян А.А. Саакян А.Р. Азизбекян А.С.
Университетская клиническая больница № 1, отделение пластической реконструктивной хирургии и микрохирургии

Хирургическая реабилитация больных с открытыми переломами костей голени и обширными дефектами мягких тканей ( переломы типа Gustilio III ) остается одной из актуальных задач современной травматологии. Достижения пластической и микрохирургии,а также повсемесное внедрение в травматологическую практику метода замещения различных дефектов позволяет пересмотреть проблему лечения переломов голени с обшипным дефектом мягких тканей традиционными методами. Мы представляем случай успешного спасения стопы у пациента с MESS больше чем 10 баллов.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ