Աճուկային ճողվածքների պլաստիկայի ժամանակ կարերի և սինթետիկ տրանսպլանտատների դնելու նոր մոդիֆիկացիա: Հեռավոր արդյունքների վերլուծություն

Բանալի բառեր. աճուկային ճողվածք,կարեր, տրանսպլանտատ         

Ճողվածքների բուժումը այսօր էլ համարվում է վիրաբուժության հրատապ խնդիրներից մեկը, քանի որ դեռևս շատ են հետվիրահատական բարդությունները, հատկապես բարձր է ռեցիդիվների տոկոսը, որը,  ըստ տարբեր հեղինակների,  կազմում է 8-10 և նույնիսկ 25%: Սա մեծ թիվ է, եթե հաշվի առնենք, որ աշխարհում տարեկան կատարվում է հարյուր հազարավոր ճողվածքահատում: 

Իհարկե, ճողվածքների ռեցիդիվը վիրահատությունից հետո կախված է բազմաթիվ հանգամանքներից. անհատի կոնստիտուցիայից, մկանային համակարգի զարգացվածությունից, մասնագիտությունից (ֆիզիկական  աշխատանքով զբաղվում է, թե ոչ), տարիքից, օրգանիզմի ընդհանուր վիճակից, ուղեկցող հիվանդություններից: 

Սակայն իմ համեստ փորձով` ես եկել եմ այն եզրակացության, որ ճողվածքի ռադիկալ վիրահատությունից հետո ճողվածքի ռեցիդիվը կախված է  նույնպես վիրահատման եղանակի ընտրությունից:

Ընդունված է այն կարծիքը, թե  ճողվածքահատումը հեշտ և թեթև վիրահատություն է, համարյա միշտ սկսնակ վիրաբույժի առաջին վիրահատությունը ճողվածքահատումն է լինում: Սակայն կարծում եմ, որ այս դրվածքը սխալ է: Ճողվածքի վիրահատությունը չի կարելի համարել թեթև, հասարակ վիրահատություն: Խնդիրը նրանում է, որ վիրահատությունից հետո ռեցիդիվը չնչին տոկոսներ պիտի կազմի, կամ լրիվ  բացառվի:

Ավելի բարդ է հետվիրահատական և ռեցիդիվող ճողվածքների վիրահատությունը: Լինում են դեպքեր,երբ այդպիսի հիվանդները վիրահատվում են 3-4-5 անգամ: Այդպիսի ճողվածք վիրահատող վիրաբույժը պետք է ունենա բարձր որակավորում, մեծ փորձառություն, իսկական ոսկերչական տեխնիկա: Պետք է ձգտել այնպես վիրահատել, որ դա հիվանդի համար լինի վերջին անգամը:

Հյուսվածքների նկատմամբ անհրաժեշտ է ցուցաբերել առավել նուրբ և զգուշավոր վերաբերմունք, որովհետև ճողվածքների ժամանակ լինում են հյուսվածքների դեֆեկտներ և,առանց այն էլ թուլացած, ատրոֆիայի ենթարկված և քրքրված հյուսվածքները նոր վնասվածքների ենթարկելը ավելի հավանական է դարձնում ճողվածքի կրկնողությունը:

Աճուկային ճողվածքների բուժումը միայն վիրահատական է: Տարբեր հեղինակների կողմից առաջարկված են 80-ից ավելի եղանակներ, մեթոդներ, մոդիֆիկացիաներ: Այսօր ընդունված և կիրառվում է մոտ մեկ տասնյակ եղանակ:

Պարզ է, որ եթե կան այդքան եղանակներ, նշանակում է, որ ոչ մեկն էլ կատարյալ չէ, և պատահական չէ, որ այսօր էլ կարիք կա զբաղվելու այդ հարցերով, ստեղծելու նոր մեթոդներ, նոր մոտեցումներ ցանկացած հիվանդին բուժելու համար: Այդ բոլոր վիրահատությունների նպատակը մեկն է` ամրացնել աճուկային խողովակի առաջային և հետին պատերը:

Ես ձեզ կհիշեցնեմ մի եղանակի մասին, որն այսօր էլ խիստ տարածված է, օգտագործվում է շատ վիրաբույժների կողմից և այդ եղանակի ժամանակ էլ կիրառվել է կարելու նորամուծությունը: Դա Ժերար-Սպասոկուկկոցկի-Կիմբարովսկու եղանակն է:          

Ժերարի  եղանակը այն  է, որ պուպարտյան կապանին,նրա ամբողջ երկարությամբ կարվում են  ներքին և միջաձիգ մկանների ազատ եզրերը, այնուհետև նորից կապանի ամբողջ երկարությամբ կարվում է արտաքին թեք մկանի փակեղը: Դրա վրայից արտաքին թեք մկանի փակեղի դրսային եզրով դուբլիկատուրա է արվում: 

Սպասոկուկկոցկու մոդիֆիկացիան կայանում է նրանում, որ մկանափակեղային լաթը միասին է կարվում պուպարտյան կապանին:

Կիմբարովսկու մոդիֆիկացիան կարելու ձևի մեջ է: Մկանափակեղային լաթը այնպես է կարվում, որ կապանին հպվի լաթի փակեղային մակերեսը:

Այսպիսի պլաստիկայով աճուկային խողովակի առաջային պատը շատ ամուր է ստացվում: Դուբլիկատուրայի տեղից ռեցիդիվը համարյա բացառվում է: Ռեցիդիվը լինում է կամ աճուկային խողովակի նորաստեղծ արտաքին օղից, կամ պուպարտյան կապանից: Պատճառը նա է, որ պուպարտյան կապանին ամբողջ երկարությամբ կարեր դնելիս կապանը թելավորվում և քրքրվում է, կապանի և դուբլիկատուրայի արանքում հանգուցակապեր են  մնում, ինչպես նաև կապանը ձգման տակ է ընկնում, ինչի հետևանքով էլ հաճախակի առաջանում է ռեցիդիվը:

Վերջին 12 տարվա ընթացքում «Արթմեդ» բժշկական վերականգվողական կենտրոնում աճուկային ճողվածքի պլաստիկայի ժամանակ կիրառվում է Ժերար-Սպասոկուկկոցկի-Կիմբարովսկու եղանակով կարելու հետևյալ ձևափոխումը:

Մկանափակեղային լաթը` կարով վերցվելուց հետո, անմիջապես կարվում է ոչ թե պուպարտյան կապանին, այլ  թելի երկու ծայրերը  միջանցիկ անց են կացվում կապանի միջով դեպի դուրս, կապանից դուրս էլ թելը շարունակվում է անցկացվել ճարպաբջջանքի միջով և հանգուցակապը դրվում է ճարպաբջջանքի վրա:

Այսպիսով` նախ մկանափակեղային լաթը ամբողջ երկարությամբ կիպ հպվում է պուպարտյան կապանին, որովհետև կապանի և դուբլիկատուրայի արանքում հանգուցակապեր չեն լինում: Կապանը մնում է ամբողջական,  չի քրքրվում,  չի  թելավորվում, ինչպես նաև ձգման տակ չի ընկնում, որովհետև կարերը ոչ թե կապանի վրա են դրվում ու նրա միջոցով են ձգվում,այլ թելերը անցնում են նրա միջով:  Ձգումը կատարվում է մկանափակեղային լաթի և ճարպաբջջանքի միջև, որոնց արանքում գտնվում է պուպարտյան կապանը: Միևնույն ժամանակ դրանք պուպարտյան կապանի համար հենարանի և բուֆերի դեր են կատարում:

Այժմ ես կներկայացնեմ սինթետիկ տրանսպլանտատով պլաստիկայի հետևյալ ձևը: Օգտագործվել է 8-10 սմ երկարությամբ և 6-7 սմ լայնությամբ տրանսպլանտատ, որը լրիվ բավական է աճուկային խողովակի պատը լիարժեք ամրացնելու համար: Տրանսպլանտատը  դրվում է արտաքին թեք մկանի փակեղի տակ, ֆիքսումը սկսելով ցայլային թմբիկից: Առաջին կարը անցկացվում է ոսկրի միջով` կարճ կտրող ասեղի միջոցով: Այնուհետև թելի երկու ծայրերը հերթականությամբ միջանցիկ անցկացվում  են տրանսպլանտատի  և պուպարտյան կապանի միջով ներսից դուրս, կրկին հանգուցակապի մեջ ընդգրկելով ճարպաբջջանքը:Այնուհետև, տրանսպլանտատի դրսային եզրը ավելի բարակ թել ու ասեղով ամբողջ երկարությամբ նույն ձևով կարվում է պուպարտյան կապանին:

Մինչև  տրանսպլանտատի միջային եզրը կարելը` պետք է արտաքին թեք մկանի փակեղի միջային հատվածի եզրը անջատել ներքին թեք մկանից մինչև սիմֆիզը այնպես, որ տրանսպլանտատը ազատ տեղավորվի դրա տակ: Այնուհետև պետք է սերմնալարը ինչքան հնարավոր է հավաքել և բարակացնել, այսինքն` հեռացնել նրա մեջ եղած ճարպային բջջանքը, թաղանթների մնացորդները, դրա կարիքը լինում է հատկապես աճուկափոշտային և չուղղվող ճողվածքների ժամանակ: Այնուհետև պետք է սերմնալարը քաշել դեպի դուրս և վար` աջակողմյան ճողվածքի ժամանակ աջ ձեռքով, ձախակողմյանի` ձախ ձեռքով: Սերմնալարի վրայից տրանսպլանտատը ազատ ձեռքով մոտեցնել և կպցնել սիմֆիզին, որոշելով ստեղծվելիք աճուկային օղի տրամագիծը և կարի տրանսպլանտատով անցնելու տեղը: Ֆիքսումը սկսվում է սիմֆիզից, կրկին կարը անցկացնելով ոսկրի միջով և հանգուցակապելով այդտեղ:

Սովորաբար, առաջին կարը դնելուց հետո, տրանսպլանտատի մոտ 2-3 սմ-ը ազատ է լինում և պետք է այդ ազատ եզրը կրկնակի կարել սիմֆիզին:

Այնուհետև տրանսպլանտատի միջային ազատ եզրը ամբողջ երկարությամբ փակեղի տակից կարվում է փակեղին, ընդ որում,  կարերը միջանցիկ անցկացվում են փակեղի միջով և հանգուցակապվում  մաշկի տակ: Տրանսպլանտատի ամեն հերթական կարը դնելիս պետք է այն լավ ձգել և հարթեցնել, որ նմանվի դհոլի ձգած կաշվի:  Տրանսպլանտատը` մեջտեղով մի քանի հանգուցակարերով ամբողջ երկարությամբ ֆիքսել հատակին:

Այսպիսով,  տրանսպլանտատով ստեղծվում է աճուկային խողովակի նոր արտաքին օղ, ճիշտ այնպես, ինչպես դա լինում է բնականում, ստեղծված արտաքին թեք մկանի փակեղի երկու ոտիկներով: Եթե նորաստեղծ օղը ստուգելուց կասկածում ենք, որ այն նեղ է ստացվել (ի դեպ, մատով դա հնարավոր չէ ստուգել, որովհետև սինթետիկ  տրանսպլանտատը էլաստիկ չէ), ապա կարելի է սերմնալարի վրայից երկայնաձիգ հատել տրանսպլանտանտը, բայց ոչ մինչև ծայրը, առանց վախենալու, որ նա չի կատարի իր ֆունկցիան:

Այնուհետև տրանսպլանտատի վրայից` սովորական ձևով,առանց դուբլիկատուրայի  կարվում են արտաքին թեք մկանի փակեղի հատված եզրերը:

ՙ«Արթմեդ» բժշկական  վերականգնողական  կենտրոնում  2002- 2007 թթ. ներառյալ վերոհիշյալ մոդիֆիկացիաներով վիրահատվել է 276 հիվանդ: Հարցմանը պատասխանել են 255 վիրահատվածներ, նրանցից առանց տրանսպլանտատի` 159, տրանսպլանտատով` 96 հոգի:

Ռեցիդիվ եղել է երեք հոգու մոտ, երեքն էլ առանց տրանսպլանտատի վիրահատվածներ, տրանսպլանտատով վիրահատվածներից ոչ մեկի մոտ ռեցիդիվ չի եղել: Ընդհանուր թվի մեջ ռեցիդիվը կազմում է 1.1%, առանց տրանսպլանտատի 1.9%:

Այսպիսով, չնայած վիրահատվածների ոչ մեծ թվին, կարելի է որոշակի եզրակացությունների հանգել:

1. Առանց տրանսպլանտատի վիրահատվածների արդյունքները կարելի է համարել լավ, տրանսպլանտատով վիրահատվածների մոտ` գերազանց:
2. Տրանսպլանտատով վիրահատությունը կարելի է համարել լավագույն միջոցը  ճողվածքների ռեցիդիվից խուսափելու համար: Կարող եմ նշել, որ վիրահատվածների հեռավոր արդյունքների ուսումնասիրման ժամանակ այլ տեղակայումներով ճողվածքների տրանսպլանտատով վիրահատվածների մոտ ևս ռեցիդիվ չի եղել:
3. Կարելի է հանդուգն առաջարկ անել բոլոր ճողվածքները վիրահատել տրանսպլանտատով, չնայած համոզված եմ, որ շատ վիրաբույժներ սա չեն ընդունի: Այսօր թե հիվանդները, թե նրանց հարազատները լավ ծանոթ են այսպես կոչված ցանցին, և հաճախ իրենք են առաջարկում տրանսպլանտատ դնել: Իսկ եթե լավ տեղեկություն չունեն, բացատրելուց հետո շատ հեշտ համաձայնվում են: Ընդունված այն կարծիքը, թե տրանսպլանտատը օտար մարմին է և առաջացնում է հետվիրահատական բարդություններ, չի համապատասխանում իրականությանը: Մեզ մոտ տրանսպլանտատով վիրահատված ոչ մի հիվանդի մոտ, իսկ նրանք այլ լոկալիզացիայով ճողվածքների հետ կազմում են մոտ 150 հոգի, որևէ բարդություն չի եղել:   
4. Տրանսպլանտատ ցանկալի է դնել աճուկային հետևյալ ճողվածքների ժամանակ. ռեցիդիվող, աճուկափոշտային, ուղիղ, ինչպես նաև ծանր ֆիզիկական աշխատանք կատարող մարդկանց մոտ:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ