Դիզենտերիա

Սուր աղիքային վարակիչ հիվանդություն է, բնորոշվում է օրգանիզմի ընդհանուր թունավորումով և աղիքային համախտանիշով, ինչպես նաև այլ օրգան-համակարգերի երկրորդային ախտահարման երևույթներով։

Էթիոլոգիան։ Հիվանդությունը բազմապատճառային է։ հարուցիչներն էնտերոբակտերիացե ընտանիքին պատկանող շիգելաների շարքի ցուպիկներ են, որոնք ունեն շճաբանական 50-ից ավել ձևեր ու ենթաձևեր և միմյանցից տարբերվում են հակածնային, կենսաքիմիական և այլ հատկություններով։ Համաձայն միջազգային դասակարգման բոլոր շիգելաները բաժանվում են 4 խմբի՝

1. A Շիգելա-դիզենտերիա,
2. B Շիգելա-Ֆլեքսներ,
3. C Շիգելա-Բոյդ,
4. D Շիգելա-Զոննե։

Շիգելաների նշված խմբերը իրենց հերթին բաժանվում են բազմաթիվ ենթախմբերի՝

1. Գրիգորև-Շիգի,
2. Շտուցեր-Շմիդտի,
3. Լարջ-Սաքսի և այլն։

Բոլոր շիգելաները էնդոտոքսին են արտադրում, բացի Գրիգորև-Շիգից, որն արտադրում է էկզոտոքսին։ Շիգելաներն արտաքին միջավայրում կայուն են։ Լավ աճում և բազմանում են սննդամթերքի մեջ, այդ թվում նաև կաթում և կաթնամթերքում, ջրում։ Շիգելաներն առաջացնում են բնորոշ աղիքային հիվանդություն՝ շիգելոզներ։ Վարակումը տեղի է ունենում միայն էնտերալ ճանապարհով։ Վարակելիության տեսակետից աչքի են ընկնում Ֆլեքսները և Զոննեի I և II ձևերը։

Էպիդեմիոլոգիան։ Վարակի աղբյուրը հանդիսանում է հիվանդը և բացիլակիրը։ Էպիդեմիոլոգիական տեսակետից մեծ վտանգ են ներկայացնում հիվանդության ջնջված ձևերը, հատկապես, երբ հիվանդներն աշխատում են սննդային և մանկական հիմնարկներում։ Հիվանդության սեզոնայնությունը գրեթե վերացել է։ Ներկայումս դիզենտերիայով, մասնավորապես Զոննե I և II տիպերով տառապող հիվանդներին կարելի է հանդիպել տարվա բոլոր ամիսներին։ Ֆլեքսները հիմնականում փոխանցվում է ջրային ճանապարհով, Զոննեն՝ սննդային։ Երեխաների մոտ հաճախ հիմնական դեր է խաղում փոխանցման շփման կենցաղային ճանապարհը։

Երեխաները դիզենտերիայով մեծ մասամբ հիվանդանում են 2-7 տարեկանում։ Վաղ տարիքի երեխաները, մասնավորապես մինչև 6 ամսականը, որոնք սնվում են կրծքի կաթով, մորից ստացվող իմունիտետի շնորհիվ հազվադեպ են հիվանդանում, սակայն այդ տարիքում ևս հնարավոր են հիվանդացության դեպքեր, եթե տրվում են արհեստական սննդային խառնուրդներ։ Երեխաների մոտ դիզենտերիան հաճախ ընթանում է ջնջված ձևով, ուստի և համաճարակաբանական տեսակետից այն դառնում է ավելի վտանգավոր։ Ելնելով դրանից` մանկական ստացիոնարներում, մանկական և նախադպրոցական հիմնարկներում ցանկացած աղիքային խանգարման երևույթների դեպքում պետք է կիրառել հակահամաճարակային բոլոր միջոցառումները։

Պաթոգենեզը։ Հիվանդության առաջացումը պայմանավորված է մակրոօրգանիզմի դիմադրողականության վիճակից, ստամոքսաաղիքային ուղի ներթափանցած միկրոօրգանիզմի վարակելիության ակտիվության և թունականության աստիճանից ու ինվազիոն հատկությունից։ Ստամոքսում ստամոքսահյութի ազդեցության տակ շիգելաները քայքայվում են` անջատելով էնդոտոքսին և կենսաբանական ակտիվ նյութեր, որոնք էլ, ախտահարելով աղիքների լորձաթաղանթը, ներծծվում են արյան մեջ և առաջացնում տոքսինեմիա։ Դիզենտերիայի ժամանակ մանրէաարյունությունը հազվադեպ է։ Աղիքների լորձաթաղանթների վնասման հետևանքով շիգելաները տեղակայվում են աղեպատի բջիջներում և շարունակում իրենց կենսագործունեությունը։ Վերջիններս տոքսեմիկ ֆազայում տեղակայվում են լյարդում, փայծաղում, թոքերում։ Պրոցեսի մեջ են ընդգրկվում նաև կենտոոնական նյարդային և սրտանոթային համակարգերը։ Սկզբնական շրջանում գերակշռում են վեգետատիվ նյարդային համակարգի սիմպաթիկ տոնուսի բարձրացման նշանները, հետագայում՝ պարասիմպաթիկ։ Վաղ տարիքի երեխաների մոտ նյարդային համակարգի ախտահարումը կրում է տարածուն բնույթ։ Թույների ազդեցության տակ ախտահարվում է նաև մազանոթային ցանցի էնդոթելը՝ առաջ բերելով միկրոշրջանառության խանգարումներ և արյունահոսական երևույթներ։ Թույների մի մասը արտազատվում է երիկամներով, իսկ մյուսը՝ հաստ աղիքների լորձաթաղանթների էպիթելային բջիջներով, առաջացնելով տեղային միկրոշրջանառության խանգարումներ, որով և պայմանավորվում են հաստ աղիքների կողմից առաջացող կատառային, խոցային և նեկրոտիկ փոփոխությունները։

Թույների ազդեցության հետևանքով զարգանում են նաև նյութափոխանակության խանգարումներ միջանկյալ նյութերի արտադրությամբ և օրգանիզմի թթվահիմնային հավասարակշռության խոր տեղաշարժեր։ Ախտածագման պրոցեսում կարևոր է նաև այդ թույների ազդեցության պայմաններում օրգանիզմի զգայունացումը։

Վաղ տարիքի երեխաների մոտ դիզենտերիայի պաթոգենետիկ առանձնահատկություններից են կոլիտային համախտանիշի թույլ արտահայտվածությունը, բարակ աղիքների հաճախակի ախտահարումը, ջրազրկման և թունավորման ախտանիշների գերակշռությամբ։

Շիգելաների նկատմամբ առաջացած հակամարմիններն ընկերքային ճանապարհով կարող են մորից անցնել երեխային։ Այդ իմունիտետը, սակայն, անկայուն է և ունի ցածր լարվածություն։ Ախտածագման շղթայի հիմնական օղակներն են.

• համաճարակաբանական օղակ՝ վարակվածության պահից մինչև հաստ աղիքի բորբոքման ժամանակահատվածը;
• Առաջնային տեղական վարակային օղակ։ հարուցիչներն անցնելով ստամոքսաաղիքային ուղի, կարող են մասնակի ոչնչանալ կամ էլ նրանց մի մասն անցնելով աղիքները, առանց ախտաբանական շեղումներ առաջացնելու, արտազատվել օրգանիզմից (տրանզիտոր կամ անցողիկ բացիլակրություն):
• Տոքսեմիկ օղակ՝ տիպիկ աղիքային տոքսիկոզի զարգացումով։
• Ընդերային ախտահարումների օղակ՝ հաստ աղիքների հեռակա բաժինների ախտահարում, երկրորդային գաստրիտ, հեպատիտ, պանկրեատիտ:
• Ելքային օղակ՝ կլինիկական լավացում։

Կլինիկան։ Գաղտնի շրջանը տատանվում է 8-24 օր (միջինը 2-5 օր): Հիվանդությունը, որպես կանոն, սկսվում է սուր։ Սկզբնական շրջանում զարգանում է կոլիտային կամ էնտերիտային ախտանիշներ։ Կոլիտն այս դեպքում ընթանում է առանց սիգմայաձև աղիքի կծկանքների։ Էնտերիտային տիպի դեպքում որովայնում լինում են տարածուն ցավեր, մասնավորապես` պորտի շրջանում, հաճախակի առատ, ջրիկ, գարշահոտ կղանք։ Երբեմն կարող է նկատվել սուր որովայնի պատկերով կծկանքացավային ախտանիշներ։ Գրիպանման կամ տիֆանման ձևերի դեպքում լինում է ջերմության կտրուկ բարձրացում, դող, սարսուռ, արտահայտված գլխացավեր, անդուր ոոովայնացավեր, երբեմն ուղեղաթաղանթների գրգռվածության և էնցեֆալոպաթիայի երևույթներ։

Հիվանդության ծաղկման շրջանում նկատվում է ախորժակի անկում, սիգմայաձև աղիքի կծկանքներ, անքնություն, որովայնացավեր, ջերմության բարձրացում, արտահայտված տոքսիկոզի վիճակ՝ հաճախ նեյրոտոքսիկոզով, ապատիա, ադինամիա, մենինգիզմի երևույթներ։ Սրտանոթային համակարգի կողմից կարող է զարգանալ տոքսիկ միոկարդիտ, կոլապս, նյարդաշրջանառական դիստոնիայի երևույթներ։ Դիտարկվում է արտահայտված աղիքային համախտանիշ, փսխումներ, ախորժակի նվազում կամ բացակայություն, լեզուն փառակալված է։ Ջրազրկման հետևանքով շրթունքները լինում են ճաքճքված, մաշկը չոր։ Որովայնի շոշափման ժամանակ՝ ցավոտություն, սիգմայաձև աղիքի այտուցվածություն և ցավոտություն, լյարդի չափերի մեծացում։ Կղանքը լինում է ջրիկ և լորձային բնույթի, կղման յուրաքանչյուր գործողություն ուղեկցվում է արտահայտված որովայնացավերով։ հետագայում կղանքային զանգվածի քանակի պակասում։ Կղումը լորձաարյունային բնույթի և հաճախ։ Հիվանդության ծաղկման շրջանը կարող է ձգձգվել 2-8 օր։

Կլինիկական ախտանիշների մարման շրջանում նկարագրված երևույթներն աստիճանաբար վերանում են, հիվանդի ինքնազգացումը լավանում է և վրա է հասնում առողջացման շրջանը։

Սուր դիզենտերիայի թեթև ձևը բնորոշվում է թունավորման բացակայությամբ։ Ինքնազգացումն էապես չի տուժում։ Լինում է ենթատենդային ջերմություն։ Կղանքը՝ լորձային, երբեմն արյան հետքերով, օրը 3-4 անգամ, թեթևակի ցավոտության զգացում սիգմայաձև աղիքի շրջանում։

Միջին ծանրության դեպքում նշվում է չափավոր թունավորում, ջերմությունը՝ 38-39°, սրտխառնոց, կղանքը` լորձաարյունային, 15- 20 անգամ, որովայնը ցավոտ, առկա են ջրազրկման և աղազրկման ախտանիշներ։

Ծանր ձևերի դեպքում հիվանդությունը սկսվում է սուր, ջերմության կտրուկ բարձրացումով։ Նկատվում է դող, սարսուռ, փսխումներ, արտահայտված որովայնացավեր, կոլիտային համախտանիշ, աղիքների կծկանք (նքոց), կղման պրոցեսը անսահմանափակ (20-40 անգամ), կղանքը արյունալորձային բնույթի։

Գերծանր ձևին (հազվադեպ է հանդիպում) բնորոշ է կայծակնային արագությամբ զարգացող տոքսիկոզը, վարակային տոքսիկ շոկը, որը և կարող է լինել մահվան պատճառ։

Վաղ տարիքի երեխաների մոտ դիզենտերիան ունի կլինիկական ընթացքի որոշակի առանձնահատկություններ։ Այն սկսվում է աստիճանաբար, երեխաները հրաժարվում են կրծքից, լինում է ընդհանուր թուլություն, կղանքը՝ կանաչալորձային բնույթի, արյան հետքերով, 8-10 և ավելի անգամ, ջերմությունը՝ 39-39,5°։ Նկատվում է անհանգստություն, ցավերի պատճառով վերջույթների անկանոն շարժումներ, տոքսիկոզի և էքսիկոզի արագ զարգացում, շատ հաճախ առանց կոլիտային ախտանիշի։ Հաճախ զարգանում է հետանցքի սեղմակների պարալիզ (հետանցքի խորաբացում)։ Արտահայտված ջրազրկման հետևանքով՝ զանգվածի կորուստ, մետաբոլիկ նյութերի առաջացում, ացիդոզ, սրտանոթային և շնչական համակարգերի ախտաբանական շեղումներ, երկրորդային միկրոֆլորայի ակտիվացում և այլն։

Հաճախ դիզենտերիան կարող է վերածվել քրոնիկականի և տալ կրկնակի հիվանդացության դեպքեր։

Դիզենտերիայի ժամանակ հաճախ հանդիպող բարդություններից են գաստրիտը, դուոդենիտը, պանկրեատիտը, երկրորդային միկրոֆլորայի ակտիվացման հետևանքով՝ պիելոնեֆրիտը, ուրեթրիտը, պարոտիտը, սեպսիսը, օտիտը, մենինգոէնցեֆալիտը և այլն։ Կարող են զարգանալ նաև կանդիդոմիկոզ, դիսբակտերիոզ (ստաֆիլոկոկային և նեխական)։

Ախտորոշումը։ Կլինիկական և համաճարակաբանական տվյալները գերակշռող մեծամասնությամբ հնարավորություն են տալիս ճիշտ ախտորոշել հիվանդությունը, չնայած կարևոր տեղ է հատկացվում նաև լաբորատոր և օժանդակ հետազոտությունների տվյալներին։

Ծայրամասային արյան քննությամբ հայտնաբերվում է լեյկոցիտոզ (9.000-20.000), բոլոր դեպքերում նեյտրոֆիլային թեքումով կամ լեյկոպենիա (3000-4000), բարձր էՆԱ, անէոզինոֆիլիա։ Հիվանդության 6-7 օրից՝ էոզինոֆիլիա, որն առողջացման նախանշաններից է։

Կարևորություն է տրվում նաև մանրէաբանական, շճաբանական (1։50, 1:100 ախտորոշիչ տիտրն է), մանրէազննման մեթոդներին։ Դրական արդյունք է ստացվում իմունաֆլյուորեսցենտային մանրադիտարկումից։ Կղանքաբանական հետազոտությունն ունի կողմնորոշիչ նշանակություն։ Այն ցույց է տալիս հաստ աղիքում բորբոքային երևույթների առկայությունը (լեյկոցիտներ, էրիթրոցիտներ, մկանային թելիկներ և այլն)։

Հետազոտության գործիքային մեթոդներից օգտվում են ռեկտոռոմանոսկոպիկ զննումից։ Տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով անհրաժեշտ է հաշվի առնել համանման կլինիկական ընթացք ունեցող մի շարք հիվանդություններ՝ սալմոնելոզ, ստաֆիլոկոկային էնտերոկոլիտ, էշերիխիոզ, սննդային տոքսիկոինֆեկցիաներ, վիրուսային փորլուծություններ, ամեոբիազ, լյամբլիոզ, ոչ ախտահատուկ խոցային կոլիտ, ապենդիցիտ, ինվագինացիա և այլն։

Բուժումը։ Ինչպես աղիքային մյուս վարակների, այնպես էլ դիզենտերիայի բուժումն ընդհանրապես կոմպլեքսային է, էտապային, կուրսային, անհատական՝ կախված հիվանդության ծանրության աստիճանից, հիվանդի տարիքից և նախահիվանդագին վիճակից։

Կոմպլեքսային բուժման հիմնական նպատակն է դիետաթերապիայի, հակամանրէական միջոցառումների կիրառումը, առանձին օրգան-համակարգերի խանգարված գործունեության վերականգնումը, վիտամինների, ֆերմենտների, խթանիչների ներմուծումը և ուղեկցող հիվանդությունների բուժումը։ Ծանր դեպքերում, զարգացող նեյրոտոքսիկոզների և տոքսիկոզ-էքսիկոզների ժամանակ ընդունված է հանգստացնող, ինֆուզիոն և հորմոնաթերապիայի կազմակերպումը։

Բուժման հիմնական պայմաններից է նաև հակամանրէական միջոցների ճիշտ ընտրությունն ու ժամանակին կիրառումը։ Հակամանրէական բուժումը շարունակելու լավագույն ցուցումը կլինիկական լավացումն է։ Վերջինիս ավարտից հետո (5-7 օր) ցանկալի է որոշ կենսապատրաստուկների ընդունումը (կոլիբակտերին, բիֆիդում բակտերին, լակտոբակտերին, բիֆիկոլ, բակտիսուբտիլ)։ Նշանակում են նաև Ֆերմենտային պատրաստուկներ և այլն։

Ինֆուզիոն թերապիայի կիրառման ժամանակ պետք է հաշվի առնել ջրաաղային փոխանակության խանգարման տիպը, շրջանառվող արյան ծավալը, դիաթեզի առկայությունը և այլն։ Այդ նպատակով նշանակվում են ռեոպոլիգլյուկին, հեմոդեզ, գլյուկոզայի 5-10%-անոց, կալիումի քլորիդի 1,1%-անոց, նատրիումի բիկարբոնատի 4%-անոց լուծույթներ, բնական կոլոիդներ (պլազմա, ալբումին 5%), ժելատինոլ, պոլիգլյուկին, Ռինգերի լուծույթ, էրիթրոցիտային զանգված և այլն։ Ցուցված է նաև հորմոնաթերապիան, հակացնցումային, հակահիստամինային և միզամուղ միջոցների օգտագործումը։ Աղիքային թունազերծման նպատակով արդյունավետ է գլյուկոզաէլեկտրոլիտային խառնուրդի օգտագործումը (3,5 գ նատրիումի քլորիդ, 2,5 գ նատրիումի բիկարբոնատ, 1,5 գ կալիումի քլորիդ և 20,0 գ գլյուկոզա 1 լիտր եռացրած սառը ջրում)։

Կանխարգելումը։ Հիմնական նպատակը հիվանդների ու բացիլակիրների հայտնաբերումն է և բուժումը։ Ստացիոնարից դուրս գրվելուց հետո պարտադիր է դիսպանսեր հսկողության սահմանումը, մանրէաբանական պարբերական հետազոտության կատարումը։ Կանխարգելման մյուս պայմանը անձնական հիգիենայի կանոնների խիստ պահպանումն է և խնամքի առարկաների ախտահանումը։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ