Հետազոտություններ

• Արյան ընդհանուր քննություն։ Հնարավոր է էոզինոֆիլիա։
• Խորխի քննություն։ Էոզինոֆիլների, էպիթելի, Կուրշմանի գալարների, Շարկո-Լեյդենի բյուրեղների մեծ քանակություն։
• Զարկերակային արյան գազային բաղադրության հետազոտություն։
• Արտաքին շնչառության ֆունկցիայի գնահատում (ՂԹԺ)։ Այս հետազոտությունն անհրաժեշտ է ինչպես ասթման ախտորոշելու, այնպես էլ հետագայում հիվանդության պրոգնոզը գնահատելու համար։ Բրոնխային օբստրուկցիայի վիճակը գնահատելու համար սպիրոմետրի միջոցով որոշում են 1 վայրկյանում ուժգին արտաշնչման ծավալի (ԿՂԹ1), ուժգին արտաշնչման պահին թոքերի կենսական տարողությունը (ՂԻժխ)։ Նույն նպատակով պիկֆլոումետրի միջոցով որոշվում է արտաշնչման առավելագույն արագության (կհԹ) մեծությունը։ Ախտորոշիչ կարևոր նշանակություն ունի նշված ցուցանիշների գնահատելը կարճատև ազդող β2-ագոնիստներով փորձի պայմաններում։ Թոքերի արտաքին շնչառությունը գնահատելու հետ մեկտեղ կարելի է հայտնաբերել բրոնխների հիպերռեակտիվականություն՝ մետախոլինով, հիստամինով, նատրիումի քլորիդի հիպերտոնիկ լուծույթով, սառն օդով, ֆիզիկական լարվածության փորձերի պայմաններում։
• Մաշկային սկարիֆիկացիոն, ներմաշկային փորձեր յուրահատուկ ալերգեններով։ Հաշվի առնել, որ դրանք որոշ դեպքերում կարող են տալ կեղծ դրական կամ կեղծ բացասական արդյունք։
• Արյան մեջ իմունոգլոբուլին E-ի ընդհանուր և յուրահատուկ ֆրակցիաների որոշում։
• Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն։ Կարող է հայտնաբերվել թոքային հյուսվածքի օդատարության աճ։
• ԷՍԳ։ Նոպայի ընթացքում հայտնաբերվում են սրտի աջ հատվածների գերբեռնվածության նշաններ.

1. PII-III-ի ամպլիտուդը 2 մմ-ից բարձր,
2. QRS կոմպլեքսի առանցքի շեղում դեպի աջ 90օ–ից ավելի,
3. T ատամիկի ամպլիտուդի նվազումը ստանդարտ և աջ կրծքային արտածումներում։
4. Հիսի խրձի աջ ոտիկի մասնակի կամ ամբողջական պաշարում։

Ասթմայի թեթև նոպայի նշաններ

• Ֆիզիկական ակտիվությունը պահպանված է։
• Հիվանդը դրդված է։
• Նշվում է արտաշնչական հևոց։
• Հիվանդի խոսքը դժվարացած է, լսվում է աղմկոտ սուլող շնչառություն։
• Չափավոր տախիկարդիա։
• Պիկֆլոումետրիկ՝ կհԹ-ն հիվանդի համար պատշաճ մակարդակի 80%-ից բարձր։
• Զարկերակային արյան մեջ թթվածնի և ածխաթթվի պարցիալ ճնշումը բնականոն է։

Ասթմայի միջին ծանրության նոպայի նշաններ

• Ֆիզիկական ակտիվությունը սահմանափակ է։
• Հիվանդը դրդված է, երբեմն՝ ագրեսիվ։
• Նշվում է արտահայտված արտաշնչական հևոց։
• Հիվանդի խոսքը դժվարացած է, լսվում է աղմկոտ սուլող շնչառություն։
• Պիկֆլոումետրիկ՝ կհԹ-ն 60-80%։
• Հիպօքսեմիայի և հիպերկապնիայի նշաններ (զարկերակային արյան PaO2–ը՝ 60 մմ ս.ս.-ից բարձր, PaCO2-ը՝ 45 մմ ս.ս.-ից ցածր)։

Ասթմայի ծանր նոպայի նշաններ

• Հաճախ առաջանում է ինհալյացիոն սիմպաթոմիմետիկներ մեծ քանակով ընդունելուց կամ ալերգենի արտահայտված ազդեցությունից։
• Նշվում են արտահայտված արտաշնչական հևոց և ցիանոզ (սկզբում՝ կապույտ, իսկ սրտային անբավարարության խորանալու դեպքում՝ սպիտակ)։
• Հիվանդի խոսքը խիստ դժվարացած է, լսվում է աղմկոտ սուլող շնչառություն։
• Գերդրդված վիճակ, վախ («շնչառական խուճապ»)։
• Շնչառական ակտին մասնակցում են օժանդակ մկանները։
• Հիվանդն ընդունում է հարկադրական դիրք (օրթոպնոյե)։
• Ֆիզիկական ակտիվությունը խիստ սահմանափակ է։
• Հազը ոչ պրոդուկտիվ է (խորխը բարձր մածուցիկության հետևանքով չի արտադրվում)։
• Գիտակցությունն աստիճանաբար մթագնում է։
• Աուսկուլտատիվ՝ շնչական աղմուկների քանակը նվազում է։
• Նշվում են արտահայտված տախիկարդիա և հաճախ պարադոքսալ անոթազարկ։ Պարադոքսալ անոթազարկը հայտնաբերելու համար չափում են արյան սիստոլիկ ճնշումը (ըստ Կորոտկովի՝ I տոն) խոր ներշնչման և արտաշնչման պահերին։ Այն դեպքում, երբ սիստոլիկ ճնշման տարբերությունը 12 մմ ս.ս. և ավելի է (սիստոլիկ ճնշման անկում ներշնչման պահին), առկա է պարադոքսալ անոթազարկ։
• Պիկֆլոումետրիկ՝ կհԹ-ն 60%-ից ցածր։
• Հիպօքսեմիա և հիպերկապնիա (զարկերակային արյան PaO2–ը՝ 60 մմ ս.ս.-ից ցածր, PaCO2-ը՝ 40 մմ ս.ս.-ից բարձր)։

Բրոնխային ասթմայի ընթացքը և հետագա պրոգնոզը հիմնականում պայմանավորված են նրանով, թե որ տարիքում է այն առաջացել։ Հիվանդության ընթացքի ծանրությունն առաջին հերթին պայմանավորված է նրա տեսակով։ Ալերգիկ բրոնխային ասթման ընթանում է ավելի թեթև, ունի բարենպաստ ելք։ Առաջին անգամ մեծ տարիքում առաջացած ասթման ընթանում է ավելի ծանր, հատկապես ասպիրինայինը։ Հաճախակի հոսպիտալացումները (տարին 3 անգամ և ավելի), նախկինում թոքերի արհեստական վենտիլյացիայի դեպքերը և նոպաների ժամանակ գիտակցության կորուստը դիտվում են որպես վահվան ռիսկի գործոններ։

Բրոնխային ասթման կարող է բարդանալ ասթմային վիճակով, ատելեկտազներով, պնևմոթորաքսով, պնևմոմեդիաստինումով, թոքերի էմֆիզեմայով, շնչառական անբավարարությամբ, «թոքային սրտով» (սուր, ենթասուր և խրոնիկական)։

Ասթմային վիճակ (status asthmaticus)

Երկու ժամից ավելի տևող շնչահեղձության նոպան, որը չի անցնում սովորական բրոնխալայնիչ միջոցներ կիրառելուց (սիմպաթոմիմետիկներ, թեոֆիլին) կոչվում է ասթմային վիճակ։ Դրա ժամանակ ցուցված է անհապաղ հոսպիտալացում։

Ասթմային վիճակի ժամանակ հակացուցված են.

• β2 -ագոնիստները,
• շնչական անալեպտիկները (ցիտիտոն, լոբելին, կամֆորա, կորդիամին), որոնք հյուծում են շնչառական կենտրոնը և առաջացնում տախիկարդիա,
• հակահիստամինային և ատրոպինանման դեղերը, որոնք է՛լ ավելի դժվարացնում են խորխարտադրությունը։

Ասթմային վիճակի շրջաններ

Առաջին շրջան

• Շնչահեղձության հաճախակի ծանր նոպաներ, որոնք չեն ենթարկվում սովորական բուժմանը (ինհալյացիոն սիմպաթոմիմետիկների արդյունավետությունը խիստ ցածր է՝ դրանք նույնիսկ հանգեցնում են պարադոքսալ ազդեցության՝ խորացնելով օբստրուկցիան)։
• Հիվանդները ընդունում են հարկադրական դիրք։
• Գիտակցությունը մթագնած է։
• Առկա է տանջող, աննշան քանակի խորխով նոպայական հազ։
• Առաջանում է մաշկի և լորձաթաղանթների գունատ ցիանոզ։
• Տախիպնոյեն կարող է հասնել 24-40 մեկ րոպեում։
• Առկա է տախիկարդիա։
• Արյան զարկերակային ճնշումը բնականոն է կամ բարձր։

Բուժումն իրականացվում է թոքային կամ թերապևտիկ բաժանմունքի ինտենսիվ պալատում։

Երկրորդ շրջան

• Աուսկուլտատիվ ի հայտ են գալիս «համր թոքի» գոտիներ. խզզոցները լսվում են տարածության վրա՝ հիվանդի անկողնու մոտ, սակայն բացակայում են աուսկուլտատիվ։ Պատճառը նրանում է, որ դեպի ացինուս տանող բրոնխները խցանվում են մածուցիկ խորխով և թոքի սեգմենտի մի քանի հատված չի մասնակցում շնչառությանը։
• Խիստ արտահայտված է հևոցը։
• Շնչառությունը աղմկոտ է, օժանդակ մկանների մասնակցությամբ։
• Խորանում է ցիանոզը։
• Պարանոցի երակներն արտափքված են (սրտի աջ հատվածների գերբեռնվածության հետևանքով)։
• Դեմքն այտուց է։
• Առկա է արտահայտված տախիկարդիա։
• Արյան զարկերակային ճնշումը բնականոն է կամ նույնիսկ իջած։
• Գիտակցությունը խիստ ընկճված է։
• Հայտնաբերվում են սուր թոքային սրտի և սուր շնչական անբավարարության նշաններ։

Հիվանդը պետք է տեղափոխվի վերակենդանացման բաժանմունք՝ բուժական բրոնխոսկոպիա և բրոնխ-ալվեոլային լավաժ իրականացնելու համար։

Երրորդ շրջան

• Հիվանդը հիպերկապնիկ կոմայի մեջ է։
• Գիտակցությունը բացակայում է։
• Առաջանում են տոնիկ և կլոնիկ ցնցումներ։
• Շնչառությունը դառնում է մակերեսային։
• Աուսկուլտատիվ հայտնաբերվում են «համր թոքի» գոտիներ։
• Արյան զարկերակային ճնշումն իջած է։
• Տախիկարդիան հասնում է մինչև 150-160 մեկ րոպեում։
• Հայնաբերվում են սուր թոքային սրտի և սուր շնչական անբավարարության նշաններ։

Այս շրջանում վերակենդանացման բաժանմունքում իրականացվում է թոքերի արհեստական վենտիլյացիա։

Տարբերակիչ ախտորոշում

• Խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտ
• Շնչուղիների սուր վիրուսային վարակ
• Լարինգոսպազմ
• Օտար մարմնի ասպիրացիա
• Բրոնխոսպազմ և հազ՝ պայմանավորված ստամոքս-որկորային ռեֆլյուքսով
• Բրոնխոսպազմ և հազ՝ պայմանավորված որոշ քիմիական նյութերի՝ ացետիլսալիցիլաթթվի, սուլֆիտների, β-ադրենապաշարիչների, տարտրազինի, ԱՓՖ-ի պաշարիչների ազդեցությամբ
• Սրտային անբավարարություն
• Թոքաբորբ
• Հիպերվենտիլյացիոն համախտանիշ
• Պնևմոթորաքս (կարող է զարգանալ նոպայի ժամանակ՝ հաճախ երիտասարդ նրբակազմ տղամարդկանց մոտ)
• Անաֆիլակտիկ շոկ
• Հանգուցավոր պոլիարտերիիտի ասթմային տարբերակ
• Բրոնխածին քաղցկեղ
• Թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիա (թոքային զարկերակի մանր ճյուղերի կրկնվող խցանումների դեպքում)
• Մուկովիսցիդոզ

Բրոնխային ասթմայի և խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտի տարբերակիչ ախտորոշում

Բուժում

Բրոնխային ասթման ախտորոշելիս առաջին հերթին պետք է կանխել հայտնաբերված ալերգենի կամ ոչ յուրահատուկ գործոնի հետ շփվելը (մասնագիտական բրոնխային ասթմայի դեպքում՝ վերաորակավորվել կամ աշխատանքից ազատվել) և վերացնել դրանց նկատմամբ գերզգայունությունը (յուրահատուկ դեսենսիբիլիզացիա)։

Հակասթմային բուժման նպատակներն են.

• վերացնել կամ հսկել շնչուղիների պերսիստող բորբոքումը,
• կարգավորել բրոնխային անցանելիությունը (արտաքին շնչառության բնականոն կամ հիվանդի համար լավագույն ֆունկցիոնալ ցուցանիշների ապահովում),
• կանխել նոպաները, նվազեցնել ասթմայի ախտանիշների արտահայտվածությունը և հոսպիտալացման անհրաժեշտությունը,
• կանխել բարդությունները (ասթմային վիճակ, ատելեկտազներ, պնևմոթորաքս, թոքային սիրտ, էմֆիզեմա),
• օպտիմալ ֆարմակոթերապիայի ապահովում և դեղերի կողմնակի ազդեցությունների կանխում,
• բարելավել հիվանդի կյանքի որակը (հիվանդի համար սովորական ակտիվության, այդ թվում ֆիզիկական վարժությունների մակարդակի ապահովում)։

Հակաասթմային բուժման համար անհրաժեշտ է կիրառել դեղերի նվազագույն քանակը և դեղաչափը, ինչը կնպաստի դեղորայքային բուժման կողմնակի ազդեցությունների, ալերգիզացիայի արտահայտվածության նվազեցմանը։ Հիվանդի վիճակի բարելավմանն է ուղղված նաև վերին շնչուղիների բորբոքային և վարակային ախտերի վերացնելը և շնչուղիների տեղային իմուն համակարգի ֆունկցիաների վերականգնելը։

Բրոնխային ասթմայով հիվանդը գտնվում է ստացիոնար հսկողության տակ մինչև գիշերային ախտանիշների անցնելը և կհԹ-ի 75%-ից բարձր մակարդակին հասնելը։ Վիճակը կայունանալուց և թոքերի արտաքին շնչառության ֆունկցիան կարգավորվելուց հետո ներքին ընդունման կորտիկոստերոիդներով (պրեդնիզոլոն) օրը 30 մգ և ավելի բարձր դեղաչափով բուժումը շարունակում են ևս 3 օր։ Սովորաբար ստերոիդներով բուժումը տևում է 7-14 օր։

Նախքան հիվանդին ստացիոնարից դուրս գրելը պետք է նշանակել ինհալյացիոն ստերոիդային բուժում մի քանի ամսվա համար։ Ըստ որում, ինհալյացիոն ստերոիդների դեղաչափը պետք է ավելի բարձր լինի, քան մինչև վերջին սրացումը։

Ստացիոնարից դուրս գրվելուց հետո հիվանդը տեղամասային բժշկի մշտական հսկողության կարիք ունի (պարտադիր 3 ամիսը մեկ գնահատվում է հիվանդը վիճակը և ասթմայի ընթացքը)։ Հաճախակի սրացումների դեպքում ցուցված է թոքաբանի մշտական հսկողություն։

Բուժման և կանխարգելման գործընթացում կարևոր նշանակություն ունեն հիվանդության ընթացքը հսկելու և դեղերը ճիշտ ընդունելու վերաբերյալ հիվանդին խորհուրդներ տալը, ինչպես նաև պիկֆլոումետրով ապահովելը։ Ներկայումս դա կարող է իրականացվել նաև հատուկ «ասթմա-դպրոցներում»։

Գրականություն

1. Ոսկանյան Ա., Ոսկանյան Ա., Աբրահամյան Մ., Բրոնխային շնչահեղձուկը Հայաստանում, «Առողջապահություն», N1-4, 1996, Էջ 28-30։
2. Նազարեթյան Է., Եղոյան Ա., Գասպարյան Ա., Բրոնխային շնչահեղձուկը և հղիությունը, «Առողջապահություն», N1-4, 1996, Էջ 31-32։
3. Նազարեթյան Է., Նարիմանյան Մ., Գասպարյան Ա., Բրոնխային ասթմայի ախտորոշման և բուժման ժամանակակից մոտեցումները, «Առողջապահություն», N6, 1999, Էջ 16-18։
4. Бримкулов Н.Н. Международная стратегия лечения бронхиальной астмы: роль ингаляционных кортикостероидов // Центрально-Азиатский мед. журнал.- 1995.- Том 1.- N1.- С. 84-90.
5. Внутренние болезни. Учебник. В 2-х тт.- Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Галявича.- М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2001.- Том 1.- С. 328-355.
6. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum.- Том 3, N12.- http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/02_03/130.shtml
7. Овчаренко С.И. Хронический обструктивный бронхит: клиника, диагностика, лечение // Клин. медицина.- 1997.- N6.- С. 53-57.
8. Раков А.Л., Синопальников А.И. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита с позиций врача общей практики // Клин. медицина.- 1999.- N1.- С. 54-58.
9. Палеев Н.Р., Черейская Н.К. Легочная гипертензия при хронических обструктивных болезнях легких // Росс. мед. журнал.- 1998.- N5.- С. 44-47.
10. Спутник терапевта (внутренние болезни в вопросах и ответах).- Под ред. Ю.Р.Ковалева.- Санкт-Петербург: «Фолиант», 1997.- С. 46-61.
11. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2000.- N1.- С. 89-96.
12. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма // Лiкування та Дiагностика.- 1997.- N1.- С. 12-14.
13. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия // Тер. архив.- 1994.- Том 66.- N3.- С. 3-8.
14. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития // Пульмонология.- 1998.- N4.- С. 6-22.

Հեղինակ :     Նազարեթյան Է. Ե., Գասպարյան Ա. ՅՈՒ.
Աղբյուր :     Ներքին հիանդություններ
Տեղեկատվություն :     med-practic.com