Արգանդի միջնապատը` անպտղության պատճառ. բուժման արդիական մոտեցումները. Վիրաբույժ-գինեկոլոգ, Անժելա Գևորգի Լեխլյան. nairimed.com

Արգանդի միջնապատը (Ամերիկյան պտղաբերության դասակարգում, class V) ամենատարածված արգանդի բնածին անոմալիան է, որը կազմում է Մյուլերյան ծորանի անոմալիաների մոտավորապես 55%-ը:

Արգանդի միջնապատն անպտղության զարգացման գործում առաջնային գործոն չէ: Սակայն արգանդի միջնապատով հիվանդների մոտավորապես 40%-ը վերարտադրողական խնդիրներ ունեն` մանկաբարձական բարդությունների և սովորույթային կրելախախտերի ավելացման դեպքերով: Կլինիկապես ախտանիշները կարող են տատանվել չախտորոշված, անախտանիշ ընթացքից մինչև  վերարտադրողական վատ արդյունքների զարգացումը:

Վերարտադրողականության բարձրացման ընթացքում երբեմն տեղի է ունենում արգանդի միջնապատի պատահական հայտնաբերում: Արգանդի միջնապատի հատումը հիստերոսկոպիկ եղանակով էապես բարձրացնում է վիրահատությունից հետո հաջողված հղիությունների թիվը: Մեթոդն ունի բազմաթիվ առավելություններ` կարճ վիրահատական ընթացք, կարճ հոսպիտալիզացիա, հետվիրահատական կոնքի կպումային պրոցեսի ռիսկի նվազում,  փոքր ռիսկայնություն և հետագայում` բնական ծննդաբերական ուղիներով ծննդաբերության բարձր հաճախականություն:

Մեր կենտրոնում, արգանդի անոմալիաների ախտորոշման համար, «ոսկե ստանդարտ» է համարվում հիստերոլապարոսկոպիան: Լապարոսկոպիայի և հիստերոսկոպիայի զուգակցման առավելությունը հայտնի է: Այն ունի կրկնակի առավելություն, ինչպես կոնքի այնպես էլ արգանդի խոռոչի հասանելիության համար, օգնելով ճիշտ ախտորոշել և ձեռնարկել վճռական քայլեր` արգանդային անոմալիաների ախտորոշման դեպքերում: Եթե կա արգանդի միջնապատի` սոնոգրաֆիկ կամ անամնեստիկ կասկած, ապա այս վիրահատությունը  համարվում է «ոսկե ստանդարտ»` զույգի պտղաբերության բարձրացման գործում, որը տալիս է մեզ հնարավորություն վիրահատել և հեռացնել միջնապատը անմիջապես` խուսափելով կրկնակի հոսպիտալիզացիաներից: Բոլոր այն դեպքերում, երբ նախավիրահատական քննություններն լիարժեք կատարված են և առկա է վիրահատություն իրականացման համար հիվանդի իրազեկված համաձայնությունը` հնարավորություն է տալիս խուսափել կրկնակի վիրահատական հիստերոսկոպիկ միջամտություններից` խնայելով պացիենտի ժամանակն ու ֆինանսները: 

Ընդհանուր անզգայացման պայմաններում, միջնապատի հիստերոսկոպիկ հատումը իրականացվում է հատուկ բիպոլյար համակարգի միջոցով (Karl Storz), օգտագործելով ֆիզոլոգիական լուծույթ, որպես ընդլայնող միջոց` խուսափելու համար հնարավոր հիպոնատրիեմիայից: Հոսանքի հզորությունը տատանվում է 50 W-ից մինչև 200 W:  Աշխատանքային գործիքը ունի երեք տիպի էլեկտրոդային կոնֆիգուրացիաներ` պտուտակավոր (հյուսվածքների այրման համար), ասեղնաձև` կտրելու համար, և գնդիկանման` հյուսվածքների ճշգրիտ և արագ այրման, և փեղեկման համար:

Պտուտակավոր էլեկտրոդով հատում ենք միջնապատը դեպի վերև, մինչև երկու արգանդափողերի ելանցքերի հստակ վիզուալիզացիան:

Այս տեխնիկայի ապահովման դեպքում չկան բարդություններ կապված` արգանդի թափածակման, առատ արյունահոսության, հեղուկի ներծծման չարաշահման, կամ ջերմային այրվածքների հետ: Հետվիրահատական շրջանում բոլոր պացիենտները ստանում են հորմոնալ բուժում մեկից երկու ցիկլ` ապահովելու համար էնդոմետրիումի արագ աճ: Էնդոմետրիումը նախապատրաստվում է էստրոգենի աստիճանական բարձրացվող չափաբաժիններով սկսած ցիկլի 2_րդ կամ 3_րդ օրվանից` մաքսիմում մինչև  8մգ/օրական պլանավորելով ուտերոգեստանի (պրոգեստերոն) ընդունումը` 200մգ օրեկան երեք անգամ: Հետագայում բուժումը վարում են օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների մոտեցումներով կամ խորհուրդ է տրվում հղիանալ բնական ճանապարհով:

Արգանդի անոմալիաներով պացիենտների անպտղության էթիոլոգիան մնում է անորոշ: Արգանդի միջնապատի հետևանքով` փոքր ժամկետի հղիության կորուստի և անպտղության պատճառների մեխանիզմները հստակ չեն: Իմ պացիենտների մոտ միջնապատի հայտնաբերումը իրականացվում է վերարտադրողականության բարձրացման ընթացքում: Մենք դնում ենք ախտորոշումը ախտորոշիչ հիստերոլապարոսկոպիայի ընթացքում, ինչը տալիս է մեզ հնարավորություն վիրահատել և հատել միջնապատը անմիջապես հայտնաբերումից հետո, միևնույն վիրահատության ընթացքում: Մի քանի հոդվածներ, որոնք վստահեցնում են, որ ախտորոշիչ հիստերոլապարոսկոպիան ներկայումս ընդունված ամենաէֆֆեկտիվ մեթոդն է, զեկուցում են` «անպտուղ կանանց մոտ, միջնապատի հատումից հետո, հղիությունների գրանցման հաճախականությունը էապես բարձրանում է» (ESHRE-ESGE, ASRM): Հիստերոսկոպի հսկողությամբ միջնապատի հատումը ոչ միայն վերացնում է իմպլանտացիայի համար ստեղծված անհաջող դաշտը, այլև ազդում է էնդոմետրիումի ֆունկցիայի լավացման վրա, հնարավոր է արգանդի հատակի շարակցական հյուսվածքի ռե-վասկուլյարիզացիայի միջոցով, և զգալիորեն բարելավում է պտղաձվի ներդրման պրոցեսը` իմպլանտացիան:  Միջնապատը կազմված է` ֆիբրոէլաստիկ հյուսվածքից, անհամաչափ անոթավորմամբ, և միոմետրիալ ու էնդոմետրիալ անոթների հարաբերակցության փոփոխմամբ, ինչը բացասականորեն է անրադառնում պտղի պլացենտացիայի վրա: Ինչևէ, մեր արդյունքները համահուչ են այդ հոդվածներում հայտնաբերված վերարտադրողական արդյունքների հետ` միջնապատի հիստերոսկոպիկ ռեզեկցիայից առաջ և հետո գրանցվում է հղիությունների էական աճ: Գրականության մեջ վիժման և վաղաժամ ծննդաբերության հաճախականությաությունը` մինչև միջնապատի հատումը 88% և 9% է, համապատասխանաբար, իսկ կենդանածնությունը կազմել է ընդամենը 3%:  Միջնապատի հատումից հետո, տվյալները համապատասխանաբար կազմում են` 14%, 6% և 80%:  Grimbizis և ընկ., ռետրսպեկտիվ հետազոտել են միջնապատի հատումից առաջ և հետո, անպտուղ կանանց վերարտադրողական ստասուսը և հայտնաբերել են, որ միջնապատի ռեզեկցիան չի խանգարում պտղաբերությանը, երկուսի դեպքում էլ, երբ առկա է  ոչ_լրիվ և լրիվ միջնապատ:  Մեր արդյունքները ևս վկայում են այն մասին, որ հղիությունների տոկոսը շատ ավելի բարձր է միջնապատի հատումից հետո: Հետազոտությունների մեջ հետծննդյան արգանդի պատռվածքի ոչ մի դեպք չի արձանագրվել, որը հանդիսանում է առավել լուրջ բարդություններից կամ ընթացակարգի հետ կապված այլ բարդություններից որևէ մեկը, ինչպիսիք են հեղուկ/էլեկտրոլիտային հավասարակշռության խախտումը, ջերմային վնասվածքները կամ թափածակումը:

Եզրակացություն

Միջնապատի հիստերոսկոպիկ հատումը ապահով և արդյունավետ միջամտություն է: Բուժման այս տեսակը կարևոր է բարձր ռիսկայնությամբ հղիությունների համար, ինչպիսիք են` սովորույթային կրելախախտերը և անհայտ ծագման անպտղությունները Ավելին, հանդիսանալով պարզ, մինիմալ ինվազիվ, ցածր ռիսկայությամբ միջոցառում, հանդիսանում է «հումանիստական» մեթոդ պոլիպների, ներխոռոչային միոմաների, ինչպես նաև միջնապատի բուժման համար: Միջնապատը հանդիսանում է հղիության կորստի ամենամեծ պատճառը:

(ESHRE_ESGE, ASRM 2018թ.) 

Անժելա Գևորգի Լեխլյան,
վիրաբույժ-գինեկոլոգ «Նաիրի» բժշկական կենտրոնում

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ